老年男性患者，76岁，涟源市龙塘镇人，因咳嗽，咳痰，痰中带血1月入院，患者自诉近1月来无明显诱因出现咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，咳白色黏痰，间断有痰中带暗红色血丝，无畏寒、发热、胸痛、盗汗，近期无明显体重下降。既往有冠心病心脏支架术后，术后长期服用阿司匹林抗血小板治疗，阿托伐他汀调脂，有长期吸烟史40余年，每天1包，现已戒烟，有长期饮酒史，现已戒酒，否认肺结核病史，否认粉尘接触史，无新冠流行病学史，已接种新冠疫苗。.12.10我院门诊胸部平扫：左下肺空洞性病变。以左下肺空洞性病变收入我科住院治疗。影像学如下：
诊治经过：
入院后查体：T36.5℃、P82次/分、R20次/分、BP/75mmHg,营养中等，浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，咽无充血，双肺呼吸音减弱，左下肺可闻及少许湿啰音，心界正常，心率82次/分，心律齐，心音有力，无杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿。
入院诊断：1左下肺病变性质待查：肺癌？肺结核？
2冠心病心脏支架术后
入院后辅助检查：
心电图示窦性心律
血常规：中粒细胞比率80.20↑%淋巴细胞比率11.40↓%，凝血功能：纤维蛋白原3.99↑g/L葡萄糖8.04↑mmol/L，PCT：0.25ng/ml,NT-BNP:.6pg/ml,D2聚体正常，血沉41↑mm/h葡萄糖6.26↑mmol/LC-反应蛋白27.62↑mg/L，输血前四项阴性，糖化血红蛋白正常，肺炎支原体阴性，结核分枝杆菌抗体（IgG)阴性，痰结核分枝杆菌DNA5.00E+，痰涂片抗酸染色未找到抗酸杆菌。
肿瘤标志物检查：癌胚抗原6.02↑ng/ml非小C肺癌相关抗原4.53↑ng/ml，甲胎蛋白、神经特异性烯醇化酶示正常，鳞状上皮细胞癌抗原4.73↑ng/ml。
心脏彩超：左室顺应性减退，左心功能：EF：62%；FS：32%。
上腹彩超：胆囊内壁强光点，考虑：胆固醇结晶可能，脾稍大。
因患者痰中带血，不宜行肺通气功能检测。
胸部增强CT影像学表现如下：
诊断依据：老年男性患者，病程1月，咳嗽，咳痰，痰中带血入院，有长期吸烟史，肿瘤标志物轻度升高，结核杆菌DNA检查阴性，影像学表现为左下肺单发空洞性病变(壁厚，内壁不光滑，且见结节状凸起，增强后轻度强化，内见液气平面，周围见少许斑片状影。)，伴左肺门淋巴结增大，影像学符合癌性空洞。拟完善支气管检查，必要时行肺穿刺活检明确。
支气管镜检查见左下叶背段粘膜肿胀，管腔轻度狭窄，右中叶管腔轻度狭窄。
术后检查回报：左肺下叶刷片检查见上皮细胞。肺泡灌洗液结核杆菌DNA检查阴性，肺泡灌洗液一般细菌培养示正常菌群。
患者现仍诊断不明确，有肺穿刺活检指征，停用阿司匹林，排除肺穿刺禁忌症，于CT引导下行经皮肺穿活检，取肺组织5条送检，术后复查胸部CT，未见肺出血及气胸。
术后病理考虑中分化鳞癌
分析:
空洞型肺癌是原发性支气管肺癌的一种形态。
癌性空洞的形成主要原因为癌细胞分化力强生长速度快，瘤体浸润破坏支气管及周围组织，阻塞破坏肿瘤的营养血管，瘤体缺血坏死形成空洞，或瘤体支气管阻塞后继发感染成脓肿而形成空洞。
癌性空洞的形态特征：多为偏心空洞，多为近肺门侧壁厚（背心性空洞），这与癌性空洞近肺门侧血供丰富，远端易坏死有关。单发多见，多为厚壁空洞，空洞内壁不规整，边缘不规则，表面凸凹不平，或有结节状突起。病灶周围的血管大多明显增粗和僵直，并向病灶组织聚合靠拢，形成明显的血管集束征表现，此征容易与炎症引起的局部充血相互鉴别。
空洞外缘多见分叶、切迹、细毛刺及胸膜凹陷征。
癌性空洞的鉴别诊断:
癌性空洞需与结核性空洞及肺脓肿相鉴别。
肺脓肿：急性起病，高热，大量脓痰，空洞内壁光滑，多见液平，抗炎治疗有效，空洞可缩小闭合。
结核性空洞：是在干酪性坏死的基础上，干酪性坏死物质液化排出后形成。洞内壁光滑，多为薄壁，空洞偏向肺门侧。多发生于上叶后段及下叶背段，肺野亦往往有斑片状播散病灶，病灶周围及双肺可见卫星灶，抗结核治疗有效，痰菌阳性率高。
肺癌空洞壁可强化，而结核空洞壁多不强化。
临床医生应仔细分析空洞的CT表现并结合患者年龄、个人史、临床症状，动态观察及以往的影像资料多能作出正确的临床诊断，最后应用支气管镜或者肺穿刺取得病理确诊。
编辑：王康
审核：刘以群
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