微创手术技术在普外科手术应用中经历了30年的发展，从最初的单纯胆囊切除手术，至今涉及胃肠、肝胆、胰腺、脾和腹壁外科等几乎所有普外科手术，且发展迅猛。本文概述了微创手术在肝胆系统、胰腺系统、脾脏系统、胃癌、结直肠癌等方面的应用及进展，并简要介绍了手术机器人在腹部外科中的应用。
年，法国医生PhilipeMouret首次运用腹腔镜进行胆囊切除术取得成功。随后，腹腔镜在世界范围内迅速得到应用和发展，经过近30年各国医生的共同研究和努力，目前腹腔镜技术已广泛应用于临床各手术科室。而由于现代科技的进步与发展，腹腔镜技术所必需的医疗器械的研发与应用也快速进行，大批先进的腹腔镜显示系统、高科技手术器械及操作系统的应用，使得微创外科更加迅速发展，目前，绝大多数传统开腹手术，包括各种疝修补、阑尾切除、脾切除、胃肠道手术、肝胆道系统手术、胰腺手术等腹部外科手术都可以在腹腔镜下完成。而机器人手术系统成功应用于临床，更是极大推动了微创外科领域各科的发展进程，有效地补充了传统的腹腔镜手术。
腹部各系统疾病微创手术进展
肝胆系统
胆道系统是最早进行微创手术的部位，最初单纯使用电钩切除胆囊（现在仍在使用）。经过30年的不断研究和实践，到目前，几乎所有胆道疾病都可以在腹腔镜下完成手术。
胆囊切除术。随着腹腔镜技术的不断发展与完善，腹腔镜胆囊切除术已成为临床治疗各种良性胆囊疾病的金标准，其手术适应证为胆囊结石、胆囊炎等各种胆囊疾病，适应证较开展初期明显扩大，在患者身体条件允许的情况下，几乎没有禁忌证。同时腹腔镜胆囊切除术也由初期经典的4孔改进为现在的2孔，或者单孔。单孔腹腔镜胆囊切除术与多孔腹腔镜胆囊切除术相比，美观性更好，且具有较高安全性。
胆管结石。腹腔镜胆总管切开取石术是目前临床上的常用术式，与传统开腹手术相比，操作相对比较复杂。胆囊结石伴胆总管结石者、胆总管结石、胆总管最大径超过1cm者，可以通过腹腔镜胆总管切开取石术来手术治疗。近年来单孔腹腔镜胆总管切开取石术也开始在临床应用，但其远期疗效有待深入观察。年陈德兴等对胆囊合并胆总管结石患者施行经胆囊管切开胆总管取石胆道一期缝合术。腹腔镜胆囊切除后，保留胆囊管1.0~1.5cm，沿胆囊管纵轴剪开前壁至胆总管，再沿胆总管纵轴向下切开胆总管0.3~1.1cm，经此切口胆道镜取净胆道结石并判断Oddi括约肌功能正常。从胆总管切开处的下方开始，向胆囊管切开处的盲端方向先行黏膜层缝合，后行肌层缝合，距胆总管0.2cm处结扎胆囊管。手术均获成功，胆囊管直径0.3~0.6cm，平均0.45cm；胆囊管切开长度1.0~1.5cm，平均1.3cm；胆总管切开长度0.3~1.1cm，平均0.5cm。术前术后磁共振胰胆管造影（MRCP）对比，胆总管直径无异常改变。
胆肠胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。由于胆总管结石病因复杂、易复发，故胆总管取石术后残留结石和术后结石复发，是临床上一个难题。国外文献报道，胆总管取石术后残留结石率为2%~10%，结石复发率为10%，而国内报道，胆总管取石术后残留结石率高达20%~40%。胆肠吻合术是治疗胆道疾病，重建胆汁引流的重要手段之一。适应证：1）胆总管囊性扩张症；2）肝门部胆管癌；3）原发性胆总管结石，左、右肝管无狭窄；4）由于外伤、胆道感染、十二指肠乳头炎、手术损伤因素，造成胆总管远端良性狭窄，或因结石等梗阻因素引起胆总管病理性扩张而导致胆总管与十二指肠乳头开口的正常直径比例失常，所产生的十二指肠乳头开口相对狭窄者；5）Vater壶腹周围癌所致胆总管远端恶性梗阻，且肿瘤已属晚期无法切除，仅适合实施减黄手术者。胆管空肠Roux-en-Y吻合术也是目前疗效最好、应用最多的术式。但黄志强在年指出胆肠吻合术后在非肝内结石人群中胆管癌发生率明显升高，而胆肠吻合术亦加快实验动物的胆管癌变，特别是胆管空肠吻合术后。
肝脏系统。腹腔镜肝脏手术在中国开展较晚，但发展较快，当前中国在肝内胆管结石、肝囊肿、肝脓肿及肝脏肿瘤（良性、恶性）等疾病的手术治疗中多使用腹腔镜技术，也可行肝移植活体切取，切除范围也扩大至肝叶、肝段及联合肝段等，近年已可行扩大的半肝切除手术。先进的手术器械对于肝脏手术具有非常重要的意义，也是限制肝脏腹腔镜手术推广的重要因素。
当前肝癌的治疗多采用以手术治疗为主的综合疗法，其中部分肝切除术是目前治疗肝癌的首选手术方式。近年来，随着微创技术的不断发展，腹腔镜设备及手术器械不断改进和完善，腹腔镜肝切除术日趋成熟，其适用范围与开腹手术无明显区别，肝功能应正常或轻度损害，Child-qugh分级为A级或B级，保留肝脏体积能够满足术后患者正常的生理需求。门静脉压力过高的患者术后上消化道出血风险明显增高，将严重影响患者预后及长期生存。要注意的是，腹腔镜肝癌手术同样应遵循开腹手术的无瘤原则。对浅表的肿瘤，可采用非解剖性肝切除术，切缘应距肿瘤边缘至少1.0cm，并尽可能保留正常肝组织；手术切缘1.0cm的肿瘤切缘阴性患者，术后复发率明显增高。
但是，当前腹腔镜肝切除术还处于初级发展阶段，腹腔镜技术的改进、肝胆外科医师的培训及临床指南的制定等还需要不断探索和努力，特别是腹腔镜肝切除术治疗肝脏恶性肿瘤的安全性及远期疗效，还需要多中心、大样本的前瞻性研究来进一步证实，这样才能更好地将腹腔镜肝切除术广泛地应用于临床并改善患者的预后。
胰腺系统系统
胰腺位于腹膜后，其周围解剖关系复杂、手术难度大、术后并发症多，因而腹腔镜技术在胰腺外科发展相对缓慢。近年，随着腹腔镜技术的发展及先进手术器械的研制，为胰腺外科的诊断和治疗开辟了崭新领域。
腹腔镜胰腺假性囊肿内引流术。胰腺假性囊肿主要是由胰腺外伤或急慢性胰腺炎所致的并发症，是最常见的一种胰腺囊性病变，约占全部胰腺囊性病变的75%。治疗方法是以内引流手术为主。随着腹腔镜及内镜技术的迅速发展，目前，微创手术方法根据囊肿的部位及囊肿是否与胃或十二指肠黏连紧密：与胃紧密黏连者可行腹腔镜囊肿胃吻合术，与十二指肠紧密黏连者可行腹腔镜囊肿十二指肠吻合术；黏连不紧密者只能进行腹腔镜囊肿空肠Roux-en-Y吻合术。腹腔镜囊肿空肠Roux-en-Y吻合术暴露好、创伤小、止血效果好、易于清除坏死组织和冲洗囊腔。国外有研究认为，腹腔镜对胰腺假性囊肿的治疗较开腹手术有创伤小、恢复快等优点，且较内镜下治疗有更高的成功率、更低的手术死亡率和囊肿复发率，不仅能清除囊内的坏死组织，同时可探查囊壁结构，但腹腔镜手术有易发生腹腔污染、胃穿孔及吻合不充分等缺点。
腹腔镜胰腺切除术。年Gagner等首先报道了保留幽门的胰十二指肠切除术，手术时间长达10h以上，术后出现了胃排空障碍，此后又有2例报道，也出现了胃瘫和胰漏并发症，以至于当时许多学者认为与开放手术相比该手术没有优势。近年，随着腹腔镜技术和手术器械的发展，越来越多的学者开始尝试该手术，并取得了令人满意的成绩。目前最大的争议是胰腺钩突是否完全切除和淋巴结是否彻底清扫。有人认为在腔镜下离断钩突可造成胰腺组织在肠系膜上动脉旁的残留从而影响肿瘤根治的彻底性，但据目前2个较多病例的单中心报道，切缘阴性率分别为97.4%和%，而淋巴结检出总数分别平均为14枚（8~22枚）和19枚（14~24枚）。这在一定程度上证实了腹腔镜胰腺切除术可达到与开放手术相同的疗效。
腹腔镜胰体尾切除术。目前，报道最多、应用最广泛的腹腔镜胰腺手术是腹腔镜胰体尾切除术，适用于胰体尾的良性、交界性肿瘤，对恶性肿瘤是否适用目前仍有争议。腹腔镜胰体尾切除有保脾和联合脾脏切除2种，保脾术中根据腹腔镜下能否分离脾门与胃底之间的间隙又分Kimura法和Warshaw法2种术式。Lü等对年6月—年12月在其医疗中心的25例腹腔镜胰体尾切除术患者临床资料进行了回顾性分析，与同期42例开腹胰体尾切除术进行比较。25例腹腔镜胰体尾切除术患者中，有16例保留脾脏（Kimura法11例、Warshaw法5例），手术时间、术中出血量、切口长度、术后开始进食平均天数、术后平均住院时间和并发症发生率等明显低于开腹组，保脾率明显高于开腹组（p0.05）。多数学者认为腹腔镜胰体尾切除术是安全、可行的，腹腔镜胰体尾切除术具有创伤小、恢复快、保脾率高及术前对患者造成的心理负担轻等优势，值得广泛推广应用。
腹腔镜胰腺肿瘤剜除术。腹腔镜胰腺肿瘤剜除术是腹腔镜胰腺切除术中开展较早的一类手术，适用于各种小体积的胰腺良性病变，其中开展最多的是腹腔镜胰岛素瘤剜除术。术中腹腔镜下超声可以明确肿瘤数目、位置以及肿瘤与主胰管及血管的关系，帮助选择合理的手术方式。腹腔镜胰腺肿瘤剜除术相对较容易开展，但容易引起胰漏等并发症。
脾脏系统
近年来，腹腔镜脾切除术在临床上已经广泛应用，随着临床医师操作技术水平的提高和医疗器械的更新换代，为腹腔镜脾切除术的安全施行提供了良好的保证。腹腔镜脾切除术可作为治疗脾囊肿、脾错构瘤、脾肉芽肿性脾炎，需切除脾的血液病，脾功能亢进，游走脾等疾病的金标准。但脾脏较为脆弱，血供丰富，且与胰腺等器官毗邻，在手术时容易出血，且易导致胰尾受损，所以，临床医师需注意把握该术式的手术禁忌证，严格遵循相关操作原则进行操作。对于门脉高压症引起的巨脾，10余年前即有手助腹腔镜脾切除+门奇断流术的报道，术中使用称为“蓝蝶”的手助器，进行手术，但“蓝蝶”价格较高，本研究组自制了充气手套，顺利完成手术，成本仅为一副手术手套的价格，值得借鉴。
胃癌
早期胃癌根治术。早期胃癌微创手术主要分为2种，一是胃镜下胃黏膜切除；二是腹腔镜下胃楔形切除，胃部分切除，甚至全胃切除。早期胃癌微创手术具有如下优点：创伤小、手术操作范围局限、针对性强；同时手术是在空腔脏器内进行，避免了手术外源性因素的影响，也避免了传染性疾病对进行手术人员的影响；使用影像设备，对病变或手术视野图像辨认清晰，增加了操作的准确性等。缺点为手术应用范围过于狭窄，不能为大多数病人提供帮助。
近年，腹腔镜的应用，使早期胃癌微创手术范围更为扩大。腹腔镜下早期胃癌的微创手术可分为腹腔镜下经腹壁胃部分切除和腹腔镜下经胃腔胃黏膜切除。对胃镜下治疗困难的病例，可以选择腹腔镜下完成。
进展期胃癌微创手术。年Goh等首次为进展期胃癌患者施行了腹腔镜胃癌D2根治术并取得良好疗效，证实了腹腔镜进展期胃癌根治术的可行性。中国柯重伟等于年报道了2例腹腔镜胃癌根治术，术式分别为全腹腔镜下BillrothII式胃大部切除术及腹腔镜辅助近端胃次全切除术（食管残胃吻合）。
1）腹腔镜近端胃切除。目前，腹腔镜近端胃切除后的消化道重建方式主要包括食管残胃吻合、空肠间置术及残胃空肠双通道吻合3种。
食管残胃吻合，这是近端胃大部切除后最常用的消化道重建方式，此术式操作简单，较符合生理结构，但术后出现反流的概率高达50%~70%，严重影响了患者的生活质量。年的《日本胃癌规约》中明确指出，对于可根治切除的近端胃癌，原则上应施行全胃切除术，仅T1期的肿瘤可考虑行近端胃切除术，且必须保留远端1/2以上的胃。
目前认为反流性食管炎的发生机制是由于切除贲门后丧失了括约肌的作用，破坏了抗反流的结构，而空肠间置术则很好地解决了这一难题。空肠间置术的具体方法为：距屈氏韧带15~20cm处切取一段带血管蒂的空肠段，近端与食管吻合，远端与残胃大弯侧吻合，最后行空肠与空肠的端端吻合。间置空肠的作用主要是抗反流，且空肠间置术不受残胃大小的限制，即便在残胃体积很小时仍可应用。目前国内外对于间置空肠的长度尚无统一标准，但有报道25cm左右的长度抗反流效果较佳。
残胃空肠双通道吻合是在切除近端胃后，距屈氏韧带15~20cm处离断空肠，最后消化道重建时共有3个吻合口，分别是远端空肠与食管残端的端侧吻合（第一吻合口）、距第一吻合口40cm左右行残胃与空肠侧侧吻合（第二吻合口）及近端空肠与远端空肠的端侧吻合（第三吻合口）。其优势在于由于残胃的储袋作用，可有效预防反流性食管炎及倾倒综合征；保留了十二指肠路径这一生理通道，使食糜充分消化，促进各类营养物质的吸收，明显提高了生活质量。
2）腹腔镜远端胃切除。腹腔镜远端胃切除后的消化道重建方式主要包括BillrothI式、BillrothII式及胃空肠Roux-en-Y吻合。
BillrothI式吻合是最符合生理的吻合，世界上首例腹腔镜胃癌根治术即采用这种吻合方式。此术式原理简单、远期并发症较少，是远端胃癌术后首选的吻合方式。由于腹腔镜胃癌根治术后的标本需通过腹部小切口取出，因此大多数外科医生选择通过辅助切口由管状吻合器完成腹腔镜下BilrothⅠ式吻合。
年Kanaya等首次报道了一种全新的BillrothⅠ式吻合方法——三角吻合（又称Delta-shaped吻合）。这是一种全腹腔镜下完全应用直线切割闭合器完成残胃与十二指肠吻合的技术，由于吻合后吻合口内部的缝钉呈现为三角形而得名。黄昌明等于年在国内率先开展了此技术，医院将此术式应用于临床并取得了良好效果。年2月Omori等报道了一种新型的“三角吻合”，先在残胃及十二指肠残端的大弯侧后壁各剪开一小洞，于残胃及十二指肠切缘平行插入直线切割闭合器将两者的后壁吻合，吻合线形成三角形的“底边”，再将直线切割闭合器与“底边”呈60°角关闭共同开口，形成三角形的第二条“边”，最后将残胃断端吻合线的远端、胃十二指肠吻合口的腹侧线及十二指肠断端吻合线一起闭合，形成最后一条“边”。与传统三角吻合相比，此吻合方法最大的优势在于无需扭转残胃及十二指肠残端，比较适合残胃较小的患者。
BillrothII式吻合是腹腔镜远端胃癌根治术中最常用的消化道重建方式，世界上首例全腹腔镜远端胃大部切除术即采用了这种吻合方式。BillrothII式吻合的优点在于吻合口无张力，操作相对简单，但其术后并发症发生率高的缺点也同样明显。
因此目前多采用胃空肠Roux-en-Y吻合取代传统BillrothII式吻合。在距Treitz韧带8~12cm处先用直线切割闭合器行胃空肠侧侧吻合，再用直线切割闭合器关闭残胃空肠的共同开口，并横断空肠。最后距吻合口40cm处将远端空肠与近端空肠行输入输出襻的侧侧吻合。
非离断式Roux-en-Y吻合是在经典的BillrothII+Brawn吻合的基础上，采取闭合而不离断近端空肠的吻合方式。与经典BillrothII式相比，该吻合方式闭合了近端空肠，避免了十二指肠液的反流；而与传统Roux-en-Y吻合相比，此吻合方式由于不离断近端空肠，因此保留了小肠结构的完整，避免产生空肠异位起搏点，从而减少了术后消化道功能紊乱及Roux潴留综合征的发生。近年，国内关于腹腔镜下非离断式Roux-en-Y吻合应用于远端胃癌根治术的报道也逐渐增多，由于省去了游离空肠系膜这一步骤，不仅缩短了手术时间，也保持了小肠血供的完整性，减少了术中出血；相比胃十二指肠三角吻合技术，非离断式Roux-en-Y吻合的张力更小，更利于腹腔镜下操作。因此，非离断式Roux-en-Y吻合不失为腹腔镜下远端胃癌根治术中较理想的一种消化道重建方式。
目前，中国在腹腔镜胃癌手术领域已达到国际先进水平。近年，中国学者提出了大量的新理念、新技术，如余佩武提出的“弧形五孔法”Trocar布局、李国新等提出的“3个外科学平面和2个解剖学标志”的概念、黄昌明提出的“三步法”清扫脾门淋巴结的新技术等，极大促进了腹腔镜胃癌手术的发展。
结直肠癌
早期结直肠癌的微创手术。内镜下切除早期结直肠癌是近年新开展的微创手术。早期结直肠黏膜层肿瘤可以通过内镜下黏膜切除术和内镜下黏膜剥离术进行切除。由于避免了结直肠切除，对病人机体和心理打击都非常小。对于结直肠原位癌或局限于黏膜或黏膜下浅层癌（0μm），无脉管侵犯及肿瘤出芽现象而罕见淋巴结转移者，可采用内镜下切除病灶。
结直肠癌切除术。腹腔镜结直肠癌手术有完全腹腔镜下结直肠癌手术（标本经肛门或阴道拖出）、腹腔镜辅助下结直肠癌手术和手助腹腔镜下结直肠癌手术。而结直肠癌手术方式，根据肿瘤所在部位、浸润深度及术前分期，又可分为腹腔镜下直肠前切除术、腹腔镜下直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术、腹腔镜下腹会阴联合切除手术、左半结肠切除、右半结肠切除等。
大量临床实践证明，腹腔镜结直肠癌根治术是可行性。世界多国学术组织已经将腹腔镜下结直肠切除放在指南中予以推荐。腹腔镜结直肠癌手术应当遵循开腹手术的根治原则：直肠完整系膜切除、结肠系膜切除、肠系膜下动脉周围淋巴结清扫等，以确保病人长期存活效果。腹腔镜技术在保护骶丛神经方面，预防术后性功能和排尿障碍方面有独特优势。有资料证明，腹腔镜结直肠癌根治术并发症发生率及手术死亡率与开腹结直肠癌根治术相当或低于开腹手术。
机器人在腹部外科的应用
年，美国食品药品监督管理局批准“达芬奇”机器人手术系统（DaVincirobot-assistedsurgicalsystem）可应用于临床，外科手术就此开启了一个新时代。中国机器人手术开展较晚，绝大多数是在近5年内开始使用，目前，中国大陆地区共装备了53台机器人手术系统，共开展手术3万例，其中普通外科手术为例（占全部机器人手术的31%）。
肝胆胰外科方面：因为肝胆胰系统的解剖关系及手术过程相对复杂，所以，“达芬奇”机器人外科手术系统在该领域中的应用报道相对较少。顾磊等在年实施机器人肝胆胰手术例后，认为“达芬奇”机器人系统可独立完成各类肝胆胰手术，安全可行，推动了微创外科领域的发展进程，尤其在复杂的肝胆胰手术方面，有效地补充传统的腹腔镜手术。但在机器人手术开展初期，应慎重选择胰腺手术病人。
胃肠外科方面：医院单中心回顾性研究同时纳入了早期胃癌，发现与腹腔镜手术相比，机器人手术可明显降低术后并发症发生率，并且胃切除范围越大，淋巴结清扫越广泛，机器人手术的优势越明显，但病人术后3年存活率差异并无统计学意义。王勉等报道，机器人直肠癌手术后肛门排气（胃肠功能恢复）和拔出尿管（膀胱功能恢复）时间均较腹腔镜手术显著缩短，说明机器人手术具有微创优势。而在根治性切除的前提下，腹腔镜低位直肠癌手术保肛率为15.0%~51.0%，而机器人低位直肠癌手术的保肛率明显增高，可达到65.0%。
机器人手术系统作为腹腔镜器械的进化产物，具有自身的独特优势，如图像更细致立体、动作更准确精细、学习曲线更短和能够执行远程操作等。这些优势可使其在部分领域达到之前的治疗方法所不具备的高度。但是，机器人手术的费用目前仍较高。因此，如何选择合适病例，把握适应证，对于处于发展中的国家，还需要更多的临床研究来探讨。
结论
微创手术已经走过了30年，从传统的腹腔镜发展到高清腹腔镜，到目前新型的3D腹腔镜，再转化为机器人手术，充分体现了外科医生不断追求精确和微创的完美精神。微创发展为外科手术的主流以成为大局，虽然还会出现许多问题，但随着现代科技的发展和外科医师不断的努力、探索，微创外科技术一定会有美好的未来。
（编辑王志敏）
本文作者：陈德兴，李晓勇，徐刚。作者简介：陈德兴，医院，二级主任医师，研究方向为肝胆胰微创外科。注：本文发表在年第11期《科技导报》，欢迎青海治疗白癜风的医院北京治疗白癜风需要花多少钱
