吴佩衡应用附子的经验傅文录
医院副主任医师。出版有多部专著研究附子应用。
吴佩衡
《吴佩衡医案》一书是凝聚吴佩衡教授一生心血的结晶。纵观其文章可以发现，吴佩衡精研经典，崇尚伤寒，活用经方，领其要旨，尤其对附子的研究与应用达到了炉火纯青的地步，临证娴熟，独有创新，在附子的应用上剂量超人，是后世医家的重要参照与借鉴
吴佩衡教授(—)，名钟权，云南四大名医之首，火神派当代重要传人之～。笔者曾撰文称其为火神派重量级人物，人送雅号“吴附子”，足见其应用附子颇有特色。由吴佩衡原著，吴生元、吴元坤整理出版的《吴佩衡医案》一书，是我们研究与学习吴氏应用附子经验的重要资料，现就其书中应用附子的经验整理归纳如下。1应用范围广泛《吴佩衡医案》一书中，共收集医案85例，其中应用附子的医案共计56例，占65．9％，也就是说在其所治的病人当中，有约6成以上的病人应用了附子，同时这也证明了过半数的病人为三阴虚寒病证。在56例应用附子医案中，病种涉及内、妇、儿三科，且这56个医案之中，基本上涵盖了外感与内伤两大病种。内科病症涉及到约30个疾病(按现代病名分类)如疟疾、重感冒、肠伤寒头痛、咽炎、肺脓肿、肝炎、肝硬变、冠心病、胃病、便秘、蛔虫症、慢性支气管炎、哮喘、肾炎水肿、肾结石、睾丸病、牙痛、牙龈出血、眼病、风湿性关节炎、下肢静脉曲张、胆囊炎等。妇科病症主要涉及到月经不调、妊娠出血、小产或产后出血、急慢性乳腺炎等。儿科病症主要涉及发热、惊风、肺炎及麻疹合并症等。内科病症治疗范围广泛，年龄从l3—64岁，最多的年龄阶段在20—30岁之间；儿科病者年龄最小2月，最大13岁；妇科病者年龄多在2O一40岁之间。2应用量大重视久煎纵观《吴佩衡医案》，吴佩衡教授应用附子的量足够大，如1例2月dqL患急惊风，附子应用了20g，对于1个2月大的小儿来讲，20g的附子剂量，已经是超乎于～般人的想像与胆识。另有伤寒少阴阴极似阳证(肠伤寒)。13岁男孩，吴佩衡教授运用附子g，二诊渐加至g．g，后又减至g，共计服用12d左右，得以病愈。同样的是小儿伤寒肠出血案，8岁男孩，附子运用至g，渐加到g，服用1周左右病愈。吴佩衡治疗如此A,JL，不仅起手附子剂量大，而且服药时间较长，总量加在一起，剂量更是惊人。除上述特殊病例之后，一般成年人内科杂病，吴佩衡教授依辨证认识，开始应用附子多在45—g之间，然后依病情渐加至g,g、g。如虚寒胃痛一案，男性，40岁，开始用附子g，渐加g，又加至g，共20多天病愈，足见其胆识超人，显示出“吴附子”的治病特色。虽说附子应用剂量较大，但吴佩衡教授在附子的煎煮方法上，更有自己的独到之处。虽然《吴佩衡医案》之中，均未列出附子的具体煎服方法，就有关文献资料得知，吴佩衡教授非常重视附子的煎服方法。吴佩衡教授在《医药简述》中提到附子的用法：“其实附子只在煮透，不在制透，故必煮到不麻口，服之方为安全”。就有关文献资料记载，吴佩衡教授应用附子之时，凡大剂量者，必用开水久煎3h以上，然后拿起煮好的附片，尝过之后，半小时以内药不麻口，才与他药同煎煮后服之。且他用附子的特点是：一是用炮附子，二是与干姜、肉桂(研末泡水冲人)配伍使用，三是必须用开水久煎3h以上。除了《吴佩衡医案》之外，云南地区医生用附子每以“开水先煨4h”嘱之又嘱，他们这样做的目的，肯定是出于安全考虑。云贵一带引种附子以后，由于炮制不规范，曾经出现过不少意外中毒的情况。而后因为吴佩衡教授善用大剂量附子，倡导开水先煎药之法，故后来的医家都以上述方法为参照煎煮附子。既然吴佩衡教授在应用附子之时需要久煮，故必须要注入大量的水，以3h计算，即需要超过一般者的2倍。如此则附子溶解到水中的有效成分便会增加才能物尽其用，有别于传统的煎煮方法。3应用附子，重在辨证吴佩衡教授善用附子，亦擅用经方，重视辨证，每个处方用药多在3—5味，常以附子为主药，以四逆汤为主方，年长日久，有人误认为吴佩衡教授专喜用附子，似乎处方不辨证。为此，曾有学者问过吴佩衡教授，吴佩衡答道：“不是我偏用附子，而是这些被介绍来的病人，多是患的附子病(虚寒证)’，不用四逆汤不行”。为了验证此事，有医院门诊部，统计过吴佩衡教授每周3个半天门诊的处方，10个月内约张处方，用附子的处方在25％左右，处方用药在味以上。可见，吴佩衡教授应用附子，重在辨证。他常说：“《伤寒论》活方活法，可治万病而有余”。如不讲辨证，而一味以附子、四逆汤投之，则有悖于吴佩衡教授辨证之精神。吴佩衡教授之所以擅用附子，是因为他非常重视先天心肾这一重要环节，认为抓住人体生命活动的关键，也就抓住了生命的主要矛盾。他主张，对于阳虚阴寒证的治疗，必须抓住温扶先天心肾阳气这一重要环节，方能获得阳复阴退、克敌制胜的效果。扶阳驱寒，宜温而不宜补，温则气血流通，补则寒湿易滞。临床上吴佩衡擅用长沙诸方，很少用滋补药品，采用四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、麻黄细辛附子汤等扶阳散寒之剂治愈了许多阳虚阴寒病证，敢于以温热大剂力挽沉疴。对附子一药，颇有研究，在临床应用方面，更有独到之处。对阳虚阴寒证，他主张使用附子壮元阳以助少火，并提倡早用；对阴寒重证则敢于大剂量使用。其应用之娴熟，已达炉火纯青的境地。吴佩衡教授是一位既有创见又有胆识的临床医家，其不仅精研火神派师祖郑钦安医学三书，同时在临床上多有创新和突破。他曾说过：“识病之要在于识证，识证之要在于明辨阴阳，唯辨证确凿，方能对症下药，得心应用”。临证之际，吴佩衡教授善于应用张仲景六经辨证法则，特别是对于三阴证的辨识，在危重之际，善于抓住三阴证的本质与规律，识别真寒假热，胸中自有诀窍。如他辨识三阴证的十六字诀：“身重恶寒，目瞑嗜卧，声低息短，少气懒言”。临床之时，他还认为若“口润不渴，或汤喜热饮而不多，口气不蒸手”，就可判定为阴证。若掌握了三阴证之“十六字要诀”，就不会在形形色色的症状面前无所适从，更不会被寒热虚实的假象所迷惑。正如吴佩衡教授所说：“万病都有虚实寒热，临证之际，务必本此原则上，庶不致贻误”。充分体现出辨识三阴病证要以辨证论治为准绳的原则性。4经方活用多有创新吴佩衡教授用药精练，精纯不杂，处方严谨，加减审慎针对性强，可滑丝丝入扣，功效显著，值得效法。特别是针对阳虚阴寒证的治疗，主张温扶先天心肾阳气，认为扶阳驱寒，宜温而不宜补，温则气血流通，补则寒湿易滞。因此，临证之时，擅用仲景之经方，且多在经方之上加味，形成了自己的独到之处，如四逆汤加肉桂，火神派推崇为大回阳饮，颇多新意。纵观《吴佩衡医案)56个医案中，吴佩衡教授应用最为频繁者主要有两张处方，第一张就是麻黄细辛附子汤(麻辛附子汤)，这也是他常用的温经解表、扶正祛邪的方剂，原方治太少两感证。但吴氏应用研究，早以远远超出了此方之范围。他曾指出：“身体不好，素禀不足，一旦感冒，多属少阴证，易从少阴寒化(体强者在太阳)，脉必沉细、沉弱，欲寐无神，怕冷，手足发冷，或有头痛如劈，宜用麻辛附子汤或桂甘姜枣麻辛附子汤。大人用附子二两(60g)，体过虚者用三两(90g)，细辛用五分到一钱(1．5—3g)，麻黄用一至四钱(3—12g)，男女老幼、孕妇都一样，切勿加杭芍……方是开门方，无闭门逐寇之意，若开门不用麻、辛、桂，则附片无外驱风寒之力，故开门宜加之”。lI缶证之际，吴佩衡教授应用麻辛附子汤加味，用以治疗重感冒(太少两虚寒证)、少阴头痛、少阴咽痛、痰饮咳嗽、哮喘、童子痨、目痛、耳痛、鼻塞不通等病证。吴佩衡教授应用四逆汤一方治疗阳虚阴寒证，有回阳救逆之功。本方原由附子、干姜、甘草三味组成，吴氏常加一味肉桂，并称之为大回阳饮，受到后世学者的称颂。他认为：此方起死回生，易如反掌，实乃为火种之第一方也。使用得当，因病加减，应用无穷，可治百病。《伤寒论》六经，可用于四经：太阳证用之以温经；太阴证用之以治寒湿；少阴证用之以救元阳；厥阴证用之以回厥逆。对于此方的应用研究，吴氏曾引郑钦安的话说：“细思此方，既能回阳救逆，则凡世之一切阳虚阴寒为病者，皆可服也……凡属阳虚之人，亦当以此投之”。吴佩衡使用附子主张早用，“用之不早，则恐迫之不及”。依据《吴佩衡医案》所载，就其内科应用研究方面，吴氏主要有如下十几种加减法：①慢性咳喘：四逆汤合二陈汤、麻辛附子汤，名为四逆二陈麻辛汤，治一切新老咳嗽、哮喘咳嗽、咳痰清稀、白痰涎沫多者，其效颇宏。②声音嘶哑：三阴寒证者，常用大回阳饮加麻辛附子汤，或合二陈汤，药简效捷，功效卓著。③牙痛：三阴寒证者，无外感用四逆汤或大回阳饮；合并风寒外感者，用大回阳饮加麻辛附子汤；虚阳上越者方用潜阳封髓丹加味而治，收效迅速。这是因为齿为骨之余，内归属肾，肾阳虚弱，牙血管易阻塞而痛，与其他医家治牙痛之法迥然有别。④风湿性关节疼痛：多由风寒湿杂合致病，使经络关节痹阻不通，常用大回阳饮加味，多加疏风除湿之品，忌加熟地黄、当归等滋腻之品，为增效也加川乌头、草乌头以增强追风散寒除湿之力。⑤腰痛：常用四逆汤加麻辛附子汤，或合用苓桂术甘汤。郑钦安治腰痛阴证，惯用麻黄细辛附子汤，或苓桂术甘汤，而吴佩衡教授常合用四逆汤，取效更佳。⑥胁痛或腹水：慢性肝病属阴证者，常用大回阳饮加茵陈等，治以温化寒湿，舒肝达木之法，临床常用大剂量，疗效显著；伴腹水者，用大剂茵陈回阳饮加五苓散等扶阳化湿，疗效突出。⑦胸痹心痛：胸痹心痛发作之时，危在旦夕，证属阴盛阳衰，水饮凌心者，治宜振奋心阳，方用大剂回阳饮合瓜蒌薤白汤加味，起效神速。⑧胃痛或胃病虚寒证者：常用大回阳饮加味而治，如小便不利加茯苓；腹胀加木香、香附；寒甚者加高良姜、吴茱萸等；呕逆不止者，加半夏、丁香；食减者加砂仁；寒盛者加胡椒或花椒。⑨瘢瘕积聚：吴氏常用大回阳饮随证加味。⑩低血压：多为阳气不足所致，常用大回阳饮加当归、黄芪，天麻。⑩中风：多为阳虚而风邪直中，吴氏常用四逆汤加天麻、羌活、桂枝、麻黄以散表防风，或用大回阳饮合三生饮加味。⑥痿证：常用四逆汤加入通阳利湿之品，如苍术、桂枝、自术、薏苡仁、通草，亦可加人川鸟头、草乌头以除风邪，须持久服用，方能见效。⑩男性阳萎早泄：用回阳饮加阳起石、益智仁等。除上述内科病症之外，凡妇科、儿科病症，只要辨为三阴虚寒证者，吴佩衡教授均多用大回阳饮加味，疗效卓著。5药量精疗效确切中医历来认为，阳病易治，阴病难疗，阴病(阳虚阴盛)不仅多见，并易失治误治而转入危亡。吴佩衡教授历经数十年的摸索和实践，认为只要掌握阴证辨识的“十六字要诀”及辨治方法，阴寒重症亦可转危为安。同时，吴氏临证用药，精纯不杂，重用附子，剂量视病证而增减，以求药精效专，疗效确切。以《吴佩衡医案》中56例医案为例，以初诊处方用药计，最少组方者3味，最多者u味药，其中7—8味者共计21张处方，占处方总数的37．5％；其余4味药组方者有6张，5味药组方者有5张，6味药组方者有7张，9味药组方者有10张，11味药组方者有6张。从这些组方药味上看，吴佩衡教授组方少而精，以7—8味组方者居多，符合经方组方原则，味少量重，单刀直入，精纯不杂。故此，被当代火神派专家学者认定为具有“经典火神派特色”，匠心独运，颇具大将风范。用药剂量上，吴佩衡教授更是风格独特，剂量超人，笔者曾撰文称其为火神派重量级人物，便源于此。如1例2月的幼儿，用附子20g；10d的婴儿，用附子10g；半岁幼儿，附子用量增至30g；3岁幼儿，附子用至30—g；8岁男童，附子用30g，3剂加到g。足见其应用附子剂量胆识超人。成人应用附子的剂量依据病情差别较大。一般附子用30g、45g、60g、g、g，若病重药轻者，往往附子成倍加重，如虚寒胃痛病案，初始附子为g，渐至g，最后加到g，共服20多日而病愈。总结《吴佩衡医案》中之病例，延至吴氏诊治时，多已是危急重症，处理难度很大，就其疗效来看，未敢奢求痊愈者占多数。但经吴氏诊治，可谓效如桴鼓，覆杯而愈。如2月小儿急惊风，2剂而愈；张某，42岁，太少两感寒证者，2剂而愈；某男孩8岁，伤寒伴肠出血，7d而愈；2例伤寒病13岁男童，l2—15d左右痊愈，而且这2例病童都是被西医认为无法挽救者，真正应了“事实胜于雄辩”之说。除了d,JL及妇科病例，内科病大约计30个病种。众所周知，内科杂病特别是疑难杂症，想取得良效难度可想而知。但观诸《吴佩衡医案》：胸痹心痛案，男，50岁，处方：附子g，配于姜、瓜蒌、丁香、肉桂、甘草，3剂而愈；哮喘案，女，25岁，附子g，配白芍、麻黄、细辛、干姜、桂皮、五味子、甘草，共服3O剂而愈，且该女子怀孕，并顺产一子，母子健康；又某男，31岁，伤寒病少阴证，附子g，配干姜、甘草、肉桂，上方为主，随证加昧，共服半月左右病愈。2例西医的伤寒在当时这么短的时间内是无法治愈的，可吴佩衡教授却能以扶阳之法，重剂救顽疾，令人佩服。内科杂病的3O余例病案，有1—2剂取效，有月余而取效，而以10d左右取效为数众多。如一女性19岁，产后肺脓肿案，7d左右病愈，就在抗生素众多的今天，恐怕在1周之内治愈肺脓肿，也是不可想像的。多数内科杂病，一般都在7—11d取效，其疗效之速令人叹服。6结语《吴佩衡医案》一书是凝聚吴佩衡教授一生心血的结晶。纵观其文章内容，我们不难发现，他深研经典，崇尚伤寒，特别是活用经方，领其要旨，精识方药，对于附子的研究与应用达到了炉火纯青的地步，广泛运用，临证娴熟，独有创新。在附子的用量上，常常剂量超人，足见其过人之处。在以附子为主的组方上，精纯不杂，其创制的四逆汤加肉桂，命名为大回阳饮，颇受后世火神派追随者的推崇。在《吴佩衡医案》中，使用附子的病例56例．其中成人47例，初诊方附子g以上者22例，60g以上者11例，30gl}2上者12例；复诊逐渐加量到g者4例，加量至g者5例。剂量最大者为一l3岁儿童，初诊方用附子g，后加至每剂g，而且昼夜连服2剂，合起来就是g，终于挽回了厥脱重症，令人惊心动魄。
参考文献：[1]张玉辉．四逆汤治疗疑难杂症临床探讨[j]．中医学报，，25(5)：—．[2]郭一多，刘静毅．《伤寒论》与《会匮要略》中附子运用比较[J]．河南中医，
汉中附子待加工炮制
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