小肠克罗恩病CTE和MRE应用说明
和评价专家共识
李子平
医院
影像学检查是克罗恩病（Crohnsdisease,CD）诊断不可或缺的检查方式。
磁共振检查(MagneticResonance,MR)和电子计算机断层扫描(ComputedTomography,CT)是影像学检查重要的技术，也是克罗恩病检查最为有效的方法。
美国腹部放射学会克罗恩病学组，于年发表了“小肠克罗恩CTE和MRE的应用说明和评价的专家共识”。
此共识具有临床实用性，反映了CD具体影像表现，可以帮助胃肠病学家和外科医生做出CD治疗的决策。
来自医院的李子平教授，在第五届广州消化道疾病周上，介绍了“小肠克罗恩CTE和MRE的应用说明和评价的专家共识精解”。
请看来自会议现场的听课笔记。
MR和CT小肠成像（MRE和CTE）
是小肠克罗恩病检查最有效的方法
对内窥镜的补充，可发现50%小肠镜检正常者
可以发现病灶部位、范围和并发症
监测治疗反应、病变愈合和进展
一、检查方法
每次口服＞ml中性（或双相）对比剂
在CT或MR检查前45~60分钟，分量口服
多期增强扫描观察肠腔、肠壁、肠周系膜和血管
扫描包括腹盆腔和会阴
增强扫描在肠实质期和门脉期之间，50~70s
CTE用低剂量扫描，层厚2~3mm
MRE：T2WI、SSFSE，有压脂扫描观察肠壁水肿，平衡稳态自由进动成像、DWI也有帮助
医院影像医学科的检查方法
(一)CT小肠造影（CTEnterography,CTE）
1.检查前肠道准备：
清洁肠道，禁食
扫描前1小时，口服2.5%等渗甘露醇溶液，~ml
直肠灌肠，等渗甘露醇溶液，~ml
2．扫描方法：全腹+盆腔，薄层扫描（平扫、动脉期、静脉期）
3.对比剂：碘普罗胺注射液（mg/ml），1.5-2ml/kg,4ml/s
4.CT后处理：MIP、VR、MPR、CPR
(二)磁共振肠造影（MREnterography,MRE）
2.5%等渗甘露醇液，ml/杯，间隔15min，喝完5杯，共ml
呼吸屏气训练，建立静脉通道
第1次上机检查，Cineimaging（肌注-2之前），时间约15min
下机，肌注-2
第2次上机检查，常规MRI序列+DWI+四期增强，时间约30min
下机，检查结束
二、影像学表现
克罗恩病具有多种影像学表现，CD的病理表现与影像所见高度一致。
影像学表现定义：
1.肠段壁强化：与相邻肠管比较增强后密度或信号增高
不对称：横断或纵向肠壁不对称，系膜侧肠壁比对侧壁更易受累
肠壁分层（两层或三层）：内壁强化或晕征
均匀对称：透壁性强化
2.肠壁增厚：
轻度：3~5mm
中度：5~9mm
重度：≥10mm
3.肠壁内水肿：T2WI压脂系列高信号，仅MR检查
4.肠管狭窄：
无上段肠管管扩张：上段肠管腔＜3cm，多模态影像检查不扩张
上段肠管轻度扩张：上段肠管腔3~4cm
上段肠管中-重扩张：＞4cm
5.假性憩室：由于系膜侧急性或慢性炎症，造成对侧宽基底的囊袋状突起
6.蠕动减弱：提示肠管潜在病变
放射科医师要描述：病变部位和长度、肠壁厚度、溃疡和肠壁T2WI信号；肠壁增厚和强化说明炎症。
炎症的不对称影像表现：系膜缘增厚，对侧缘假性憩室，可能是CD的特殊征象。
胃肠病专家结合非特异性的影CT小肠造影（CTEnterography,CTE）表现、内镜所见和临床资料来进一步处理。
壁内溃疡表现为肠壁表面小的局限性破裂、空气或对比剂进入炎性肠壁：T2WI高信号，DWI高信号，小溃疡。
炎症肠壁强化说明炎症，跟严重程度无关。轻度炎症：强化肠段3-5mm；重度炎症：溃疡、T2WI高信号。
不能单凭DWI高信号来判断CD活动。
三、基于MR的评分系统
MaRIA,Clermont评分和MEGS：
基于组织学、内镜，用于描述炎症的严重程度
溃疡、肠壁T2WI高信号；壁厚度，相对强化程度
CTE和MRE直接通过局部影像而非全身评价
临床评分系统不能反映不同肠段炎症严重程度，也不能反映病变长度和位置，而这是临床决策所必需的。
影像标准细化，真正能用于临床医师判断轻、中、重度炎症，还需多学科调查。
四、CD肠段狭窄
狭窄有炎症和纤维化成分；
磁化传递成像、超声弹力成像、DWI、相对强化能判断纤维化，但目前没有一个被临床普遍接受；
严重的炎症和纤维化，药物治疗都可能失败；
狭窄近端＞3cm，不能检测顺应性或即时痉挛；
平衡稳态自由进动（true-FISP）显示狭窄；
狭窄近端扩张是可靠征象，无扩张的狭窄应采用多模态影像。
五、CD穿孔和系膜炎症
单纯瘘管：表现为肠外两腔相通管道，内有或无气体、液体，受累肠管常常成角。
复杂瘘管：多个通道“三叶草”或“星状”，肠壁间脓肿或炎性肿块。
窦道：肠管缺口，盲端不与邻器官或皮肤相通。
肛周瘘管：从直肠或肛管扩展到肛周或会阴区皮肤，治疗前评估。
炎性肿块：不规则肿块样组织，内含脂肪或软组织密度，通常并有复杂瘘管。
脓肿：系膜、腹腔、肛周积液伴环形强化和气体。
肠周水肿或炎症：异常肠袢周围系膜内CT密度增高或T2WI高信号或DWI高信号；环肛周表现。
血管充血：供应炎症肠袢，“梳样征”。
纤维脂肪浸润：异常肠管附近脂肪增多，推压肠管，常在系膜侧，或环绕肠管。
肠系膜静脉栓塞：急性可见栓子，慢性侧枝循环。
淋巴结肿大：短径＞1.5cm。
六、肠系膜静脉栓塞
急性血栓在门脉和肠系膜上动脉主干
急性血栓吸收，远端血栓发展成慢性
慢性肠系膜上静脉远端阻塞肠段，反映CD活动或曾有CD
七、CD肠外影像表现
骶髂关键炎（通常不对称）
原发性硬化性胆管炎
缺血性坏死（通常在股骨头）
胰腺炎
八、CD活动性的影像学特征
1.临床工作中放射科医师必须描述是影像所见：
是否提示有CD；
累及肠段、最近段位置、长度和近端扩张程度；
CD狭窄或穿孔的病例，要描述相应肠壁是否有炎症；
肠镜检查前后要做CTE或MRE，观察肠壁炎症和并发症；
考虑用CTE或MRE，筛查小肠炎症和并发症患者；
要求盆腔MR检查，评价肛周CD和肛周并发症；
描述：T2WI、DWI、肠周渗出、肠壁厚度、溃疡；
评价治疗反应，应该用MRE而非CTE；
如果患者不能增强扫描，可以选用MRE的T2WI和DWI；
CTE和MRE检查，要仔细观察肠系膜静脉血栓和小肠静脉曲张。
2.CTE和MRE征象对应临床诊断
3.医院影像医学科提供的报告
CD的病灶具有多发节段性的特点，各病灶所处的疾病阶段可不相同。
因此其影像表现多样，需综合临床、实验室检查、内镜和病理等考虑其疾病诊断及分期等问题。
CD的MR影像报告，应尽可能地为临床提供与治疗策略有关的信息：
①基本信息（必备）：
疾病累及的范围
是否有并发症
整体疾病活动性评估（活动期/缓解期）
②狭窄性质判断与疗效预测信息（尝试提供）：
狭窄性质的判断（炎症/纤维化）
是否存在提示药物治疗终将失败的征象？
③治疗前后对比疗效评估：
好转
稳定
进展
九、如何选择CTE或MRE检查
1.CTE
化脓或怀疑穿孔需要处理
年龄超过35岁
首次做CT或MR
急腹症表现患者
排除引起腹泻的病例或其他小肠病
用低剂量CT检查
MR禁忌：对比剂过敏，幽闭恐惧症
影像设备方便性或专业知识所限
2.MRE
以往有CTE检查
小于35岁患者
非急症表现患者，评价疗效
了解肛周窦道或脓肿
孕妇
碘对比机过敏
影像设备方便性或专业知识所限
总结
CTE和MRE能够提供指导治疗相关的CD病灶、严重性、病变范围和其并发症等关键信息，这些信息不能从临床、内镜检查中得到。
本共识建立了应用CTE和MRE检查小肠CD患者的共同规范、系统性地评价了解剖结构、影像征象的意义、规范了描述小肠CD炎症及并发症的术语。
提供具体影像征象与临床诊断之间的桥梁，更好地指导临床治疗决策，同时更好地理解CD长期并发症的历史。
原创：沈水
转自：IBD学术情报官
携手消化，天天干货！
预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇
