高位全马蹄形脓肿是治性疾肛肠科难治性疾病之一，因涉及肛管直肠周围多个间隙充分引流、一次性瘘管根治、功能保护、术后管理的繁简等多方面的问题，临床上需要全盘考虑、多方兼顾，治疗起来有一定的难度。我们采用完全浮线法（Totallylooseseton），以线代刀，全面兼切开、旷置、引流、一期根治、肛门功能、肛门美观及术后管理。以下呈上一例高位全马蹄形肛周脓肿，藉以说明。
患者，彭某某，男性，64岁
简要病史：患者3年前无明显原因出现肛门周围胀痛不适，伴发热，医院就诊行抗感染治疗疼痛症状消退，期间肛门肿痛复发作，并给予反复抗感染治疗。10天前再发肛门疼痛，咳嗽加重，伴畏寒发热，医院再次抗感染治疗后症状加重，伴小便困难，本次为求进一步治疗，来诊。
专科检查：肛门外观无畸形，肛门居中，肛门周围皮肤晕红，皮肤张力增高，皮纹变浅，截石位7点皮肤有破溃，脓液流出，肛门一周皮肤触及质韧，有压痛。肛内指诊肛直环硬化，直肠后侧括约肌饱满，质韧有压痛，退指无脓性分泌物流出。肛门紧窄，肛门镜无法置入。
术前诊断：肛周脓肿
术中诊断：肛周脓肿（脓肿波及肛管括约肌间后深间隙（DPIS），肛管坐骨间隙，肛周皮下间隙、直肠后间隙和提肌下间隙）
手术方式：高位全马蹄形肛周脓肿一期切开引流术
麻醉：腰麻
术者：陶琦，郑武
既往史：有糖尿病病史，未于重视及治疗，本次入院血糖明显偏高（尿糖2+，空腹血糖8.21mmol/L）。
1、入院后行急诊手术（术前预约盆腔MRI周期过长，遂放弃），术前肛门情况。
2、术毕情况，截石位6点切开肛管括约肌后深间隙，清除内口引流。4点向3点方向蔓延脓腔深约8cm，达提肌下间隙。两侧累及坐骨肛管窝，后侧抵达肛管括约肌后深间隙。
3点肛缘外血管钳探查深度约8cm，达提肌下间隙。
3、3点位最深处留置T管引流，便于换药冲洗。6点位切开肛腺、部分括约肌引流，余脓腔均戳出直径约0.5cm小孔并留置橡胶线引流，扎紧橡胶线两端呈环状，并呈活动状态便于引流皮下脓腔。挂线跨度以2cm左右为宜。避免了在肛门周围做大切口所导致的肛门变形、广泛瘢痕残留、功能损伤等并发症。术后换药简单，只需要甲硝唑或生理盐水冲洗，避免传统切口反复“上捻子”的痛苦。术后一周即可带线出院，便后在家自行坐浴即可，一周来门诊复查一次，根据伤口生长情况陆续拆除引流浮线，拆除引流线间断无痛苦，甚至可远程指导病人自行拆除浮线。大大简化术后伤口的管理。
4、术后第3天，已排大便。肛门周围红肿逐渐消退，质地变软。皮纹恢逐渐复正常，每日使用温盐水或0.02%高锰酸钾溶液坐浴，2次/日，每日0.5%甲硝唑溶液冲洗一次。术后三日即出院，出院后病人在家继续自行坐浴，2次/日。可以正常淋浴、适当活动，可从事比较轻松的工作，医院门诊复查一次，直至拆除全部引流浮线。
5、术后2周复查，皮下伤口腔正常生长并缩小，伤口引流通畅，肛周皮肤恢复正常质地，拆除截石位3点位提肌下间隙引流管。
6、术后第3周，伤口腔进一步缩小，可见新鲜肉芽组织挤出生长，根据伤口愈合情况、愈合周期掌握拆线时机，拆线遵循先浅后深、先辅后主、逐一拆除的原则。
7、术后第4周，拆除引流线后所留瘢痕呈点状，皮肤损伤小，肛门功能保存完好，符合微创理念。
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8、术后第5周
9、术后第6周，继续拆线。
10、术后第7周，继续拆除最后2根引流线。
11、术后第8周复查，伤口愈合，暂未见瘘管形成。
小结：
受中医拖线疗法的启示，浮线法治疗肛周感染性疾病（肛周脓肿、肛瘘），不仅把浮线当做辅助引流工具，更注重于旷置引流瘘道、脓腔，使肛周脓腔内新生肉芽组织从管壁或脓腔壁向中间生长，而不是从基底部生长，创面基本不存在再生皮肤覆盖的过程，肉芽增生速度大于细菌坏速度，最终达到“同步愈合”，其愈合形式有别于常规二期愈合。采用浮线法治疗肛周脓肿、肛瘘，可以迅速解除患者痛苦，手术创伤小，术后管理简单（免除换药之痛），住院周期短（原本需住院一月并每日换药的，现在不需要了），恢复工作快（术后一周出院即可从事轻松的工作），满足现代快节奏生活的需求。该方法保留肛门括约肌，术后肛门失禁风险低，手术安全度高，手术治愈率与传统方法相当。术后几乎不留瘢痕，肛门外观整洁，符合微创医疗，可以作为肛周感染性疾病的一线治疗方案广泛开展。
陶琦赞赏
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