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正文↓↓↓：首先，我们先来学习一下直肠损伤的常见原因：
（1）插入伤：多发生于意外事故，因跌倒或由高处坠下时，碰撞在直立于地上的木桩、铁杆、树枝、栅栏或工具柄等物上，使异物刺入肛门直肠内。
（2）手术损伤：因盆腔内、会阴部、肛门直肠和骶尾部各种手术时产生的误伤。
（3）器械损伤：在使用直肠镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜、肛体温计和灌肠器头时，放入不慎，刺破直肠；或在取活体组织检查中，及电灼直肠内良性肿瘤时，也可发生损伤。
（4）武器伤：在战争时期为多见，如枪弹、炸弹、刺刀等所致的损伤。
（5）其他：如臀部创伤、骨盆骨折、分娩时会阴撕裂，或因边缘锐利的直肠内异物等，均可损伤肛管和直肠。检查直肠时，因气体注入太多，压力骤然增加，也可使直肠破裂，当呕吐、举重时，用力过猛，有时直肠也能自发性破裂。
我们先来看第一个直肠损伤患者的情况介绍：简要介绍：患者，女，89岁，因“腹痛1周”入院，入院后诊断为“急性胰腺炎”，患者在住院期间因便秘行灌肠治疗，灌肠后即感觉腹痛难忍，查体：全腹软，左上、中、下腹部压痛（+），全腹反跳痛不明显。考虑患者有急腹症发生可能性大，急诊立即行全腹部CT+增强扫描，影像结果如下。视频（1）：患者轴位CT影像↑↑↑
视频（2）：患者矢状位CT影像↑↑↑
视频（3）：患者冠状位CT影像↑↑↑我们来分析一下本患者的CT影像，如下：
图（1）：患者冠状位、矢状位CT影像↑↑↑
通过与健侧直肠周围结构的对比，我们不难发现直肠左侧结构紊乱，见片状水样低密度影及散在多发气体影，直肠系膜水肿明显。我们再来看看下方CT影像：图（2）：患者轴位CT影像↑↑↑
图（3）：患者轴位CT影像↑↑↑
该患者最终CT诊断是：直肠肠壁水肿，直肠左侧结构紊乱及液气混杂密度影，考虑直肠下段穿孔并周围多发炎性渗出，并骶前间隙积液。锋哥于当天晚上给这位89岁高龄的患者行了剖腹探查术+Hartmann术（目前患者已经痊愈），术中探查情况与术前CT结果一致：在直肠下段左前壁可见一破损口，如下图（4）、（5）。
图（4）：患者术中探查到的直肠破溃口（黄圈）↑↑↑
图（5）：患者术后标本的直肠破溃口（黄圈）↑↑↑
无独有偶，患者两年前还诊治过另外一位自发性直肠穿孔的患者，患者基本情况如下：首诊简要病史
（医院出院小结）
基本资料：男性，71岁。
患者主诉：患者因“黑便4小时”于10月19日入院。
入院体检：T：38.4℃，P：次/分，R：20次/分，BP：/92mmHg。神清，对答不切题（注：因既往有中风病史，存有言语不能），查体不合作。浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无膨隆，无细震颤及心包摩擦感，心率次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，未扣及包块，肠鸣音5次/分。双下肢无浮肿。左上肢肌力3级，左下肢肌力2级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
有诊断意义的检查结果：入院后完善相关检查，血常规：WBC15.70*/L，NEU%84.70%，HGBg/L。血生化：AST52U/L，K3.15mmo/L，Na.4mmol/L，Fe2.1
umol/L，TIBC13.30umol/L，UIBC11.2umol/L，TRF9.31umo1/L。肿瘤三项未见异
常。BNP（B型脑尿钠肽）72.4pg/m1。
10月27日（出院前2天）行腹部CT检查：1、直肠左旁积气、积便肠管影及直肠后部液性包块，性质待查，可疑直肠左侧瘘并后部慢性脓肿形成，未排除直肠、乙状结肠占位病变或憩室可能，请合临床肠镜检查或进一步检查；2、胆囊密度增高，考虑胆汁淤积；3、右肾小囊肿，右肾小结石。4、双侧胸腔少量积液。
入院诊断：1、下消化道出血；2、脑梗塞后遗症；3、高血压病
治疗经过：予抗感染，抑酸，止血及对症等治疗。
出院情况（10月29日出院）：患者无便血，无腹痛，无恶心、呕吐，精神可。查体：B:/68mmHg。神清，对答不切题，查体不合作。浅表淋巴结未及肿大双肺呼受音清，未闻及干湿罗音，心前区无膨隆，无细震颤及心包摩擦感，心率82次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，未扪及包块，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿。左上肢肌力3级，左下肢肌力2级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
出院诊断：1、下消化道出血；2、结肠肿瘤待排；3、直肠瘘待排；4、右肾结石；5、右肾囊肿；6、双侧胸腔积液；7、高血压I级；8、脑梗塞后遗症。
出院医嘱：继续进一步治疗。
讨论要点：
①患者如果存在直肠左侧瘘，为什么没有发腹膜炎体征？
②患者影像学诊断结论给出后，是否存在手术指征？
二诊简要病史
患者主诉：患者因“发热伴腹痛1天”于11月3日入住我院。
现病史：患者于今日出现持续性发热，家属代诉患者伴左下腹部疼痛，位置以左下腹部为主，疼痛位置固定，持续性加重（拒按）。无血便，无恶性呕吐。
入院体检：T：38.5℃，P：次/分，R：31次/分，BP：/90mmHg。神清，对答不切题，查体不合作。腹平，中下腹部腹直肌紧张，尤以左下腹部为甚，局部压痛及反跳痛明显，肝脾肋下未及，腹部未扣及包块，肠鸣音微弱。
实验室及辅助检查：入院后完善相关检查，血常规：WBC22.75*/L，NEU%85.70%，PLT/L*/L；PCT0.62ng/ml；BNP.8pg/ml；心酶定量二项未见明显异常。
急诊腹部CT平扫：1、骶前、直肠周围积液、积气，建议择期增强扫描除外脓肿或肠管瘘可能；2、右肾小囊肿，右肾小结石。3、双肺少许纤维化灶，双侧胸少量积液。
入院诊断：1、腹痛查因（继发性腹膜炎：上段直肠瘘？骶前、直肠周围脓肿待排）；2、发热查因；3、右肾囊肿；4、双侧胸腔积液；5、高血压I级；6、脑梗塞后遗症。
术前CT平扫如下：
视频↓↓↓
视频（4）：CT矢状位平扫影像↑↑↑
视频（5）：CT冠状位平扫影像↑↑↑
图片↓↓↓
图（6）：患者冠状位CT↑↑↑
图（7）：患者矢状位CT↑↑↑
CT结果：考虑直肠穿孔可能性大，穿孔部位位于直肠上段左前侧壁，积极完善术前检查和准备后，急诊送患者至手术室，在全麻下行了剖腹探查术，术中的病灶情况与术前CT一致，具体处置措施如下。
术中探查情况：
1、上段直肠左前侧壁与盆侧壁粘连明显，分离此处非生理性粘连后，发现：直肠左前侧壁与左侧盆腔侧壁之间存在一脓腔，该脓腔大小约7×5cm，并与直肠后间隙和肛提肌上间隙相通，脓腔周边组织糜烂严重，脓液色白臭秽，术中吸取脓液约60ml，该脓腔未发生开放，与腹腔不相通，这一点就解释了：为什么患者发生直肠穿孔后，一直没有明显的全腹严重粪性腹膜炎的原因！如下图（8）。
图（8）：局部脓腔↑↑↑
2、继续探查，发现了一处与上述脓腔相通的直肠破溃口，该穿孔的“破溃口”沿直肠纵行开裂，长约4cm，穿孔处周围组织充血水肿明显，质脆易出血，如下图（9）所示。
图（9）直肠穿孔处↑↑↑
术中探查↓↓↓
图（10）：直肠后间隙及肛提肌上间隙可见大量脓液↑↑↑
手术要点：
①手术探查，经破溃口观察，未发现直肠占位性病变、憩室及IBD，考虑硬便导致的直肠损伤可能性大；
②完全打开局部脓腔，由直肠后间隙直至肛提肌上间隙；
③应用大量双氧水及盐水冲洗脓腔；
④于脓腔间隙内放置左右两根盆腔引流管；
⑤丝线间断缝合+浆肌层包埋缝合直肠破溃口，并于肛门内注射美蓝溶液确保破溃口密闭无渗漏；
⑥Hartmann术：松解、游离乙状结肠第一曲，扩展左侧Toldts间隙，于直肠破溃口近端，应用切割闭合器离断上段直肠，远端直肠旷置，近端乙状结肠行造口处理，关腹。
术后治疗：给与常规监护、营养支持、抗炎，对症处理措施，术后10天患者痊愈出院。图（11）：术后一周腹部切口情况↑↑↑
本文总结↓↓↓
腹膜外直肠损伤的影像规律是：1、直肠壁完整性受损，直肠结构紊乱；
2、直肠周围液气混杂密度影（片状水样低密度影；散在多发气体影）；
3、直肠系膜及直肠壁水肿增厚，肠壁模糊不清；
4、直肠周围多发炎性渗出；
5、（可能）骶前间隙积液。
孙锋博士赞赏，是一种肯定
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