病例5-1
35岁男性,醉酒驾车遭遇车祸,诉盆部和下腹部疼痛,遂送入院。患者自人院后不曾小便,试插导尿管及膀胱穿刺均导出红色尿液。结合腹、盆部X线结果,诊断为右侧耻骨上、下肢骨折。
临床解剖学问题:
(1)该患者什么结构损伤导致血尿?
(2)骨盆骨折时,还可能会损伤哪些脏器、血管和神经?导致什么后果?
(1)骨盆腔位于骨盆上、下口之间，对盆腔内脏器神经、血管等有重要的保护作用。盆腔内脏器,虽男女不同,但其排列次序基本一致,由前至后为泌尿、生殖和消化三个系统的器官。骨盆骨折时位于前方的膀胱、尿道和位于后方的直肠极易损伤。
本病例患者发生了骨盆骨折,且骨折断端刺破了膀胱。膀胱的位置与其充盈度有关,当空虚时,膀胱全部位于盆腔内;充盈时,膀胱尖上升至耻骨联合以上.此时膀胱腹膜反折线可上移至耻骨联合上方,使膀胱的上面、后面及两侧有腹膜覆盖。本患者因醉酒，推测其膀胱充盈，因而存在腹膜外膀胱破裂。尿液外渗至膀胱周围组织,引起腹膜外盆腔蜂窝织炎,导致盆部和下腹部疼痛,并导出红色尿液。
(2)骨盆骨折时尿道损伤也较常见,多发生在后尿道。患者有尿痛、尿道出血、排尿障碍、膀胱膨胀和会阴部血肿。
骨盆骨折也可刺破直肠,患者出现下腹部疼痛、里急后重感。如损伤部位在直肠中、下1/3交界处以上，直肠内容物刺激腹膜可出现腹膜刺激征;如损伤在直肠中、下1/3交界处以下,直肠内容物外渗至肛周,引起严重的肛周感染。合并直肠破裂的患者,直肠指检时有压痛,且手指染有血迹。
此外,骨盆骨折还可导致盆腔内的血管和骶丛及其分支损伤,大血管损伤可出现血压下降,甚至休克;神经损伤出现臀部或下肢局部麻木、感觉减退消失、肌萎缩等。
病例5-2
40岁男性,诉肛门右侧发热且疼痛,排便和坐下时疼痛加重。患者曾有痔疮病史。医生在检查患者肛周和直肠时发现,当患者用力排便时有内痔脱出;对肛管和直肠进行指诊后发现,患者肛门右侧5点处有一突起物(约2cmx3cm大小),压痛明显。诊断:内痔脱出合并坐骨肛门窝脓肿。
临床解剖学问题:
(1)什么是痔?内痔和外痔的不同点有哪些?
(2)请描述坐骨肛门窝的位置及构成;何为坐骨肛门窝脓肿?
(3)在外科治疗坐骨肛]窝脓肿时哪些神经易受损伤?如该神经被切断,会影响哪些结构?
(1)直肠静脉丛分布于直肠黏膜下层及肌层外面，丛的上部、中部和下部分别合成直肠上、下静脉和肛静脉。肛管内肛柱部的黏膜下层和肛梳皮下组织的静脉丛，可因某些病理原因发生静脉曲张,向肛管内突出,称痔。根据发生部位的不同,痔可分为内痔、外痔和混合痔。齿状线是区别内痔和外痔的重要标志。内痔在临床上最常见,由直肠上静脉丛扩张淤血形成.位于齿状线以上(易发生在3点7点及11点钟的位置)，表面为直肠黏膜覆盖,因受自主神经支配,疼痛不明显,但对牵拉敏感.用力排便时可引起痛觉。外痔位于齿状线以下,由曲张的肛静脉属支及被覆的皮肤形成,此处皮肤受躯体神经(即肛神经)支配，因此外痔时疼痛明显。若曲张的静脉属支跨越齿状线上、下,则称混合痔。
(2)坐骨肛门窝位于肛管与坐骨结节之间,为尖向上、底朝下的锥形间隙,左右各一。窝尖由盆膈下筋膜与闭孔筋膜(紧贴闭孔内肌表面)汇合而成;窝底为肛门三角区的皮肤和浅筋膜;内侧壁为肛门外括约肌和肛提肌及盆膈下筋膜;外侧壁是坐骨结节内侧面、闭孔内肌与闭孔筋膜;后壁是低结节韧带和臀大肌下缘;前壁为尿生殖膈与肛提肌汇合处。坐骨肛门窝内有脂肪、阴部内动脉及分支、阴部内静脉及属支、阴部神经及分支、淋巴管等。
由于坐骨肛门窝脂肪多、血供较差,又毗邻直肠和肛管,是极易感染的部位。坚硬的粪便可损伤肛门黏膜,感染可经肛门黏膜上的损伤处,穿过肛门外括约肌进入坐骨肛门窝,形成坐骨肛门窝脓肿。难产或阴道侧切术、痔、肛窦炎等易诱发该窝的感染。一旦感染化脓后，若未及时治疗,脓液可向内破入肛管、向下穿透肛周皮肤形成瘘管;或通过肛管前后扩散至对侧，形成马蹄形脓肿;也可向上穿过盆腡至骨盆腹膜外间隙，形成骨盆脓肿。
(3)阴部神经和阴部内动、静脉通过坐骨肛门窝侧壁的阴部管走行。肛神经离开阴部管朝前内侧方向浅层穿过坐骨肛门窝,支配肛门外括约肌。在坐骨肛门窝手术时该神经易受损伤,导致肛门外括约肌功能减弱。
病例5-3
30岁女性,初次怀孕足月临产。产前B超检查显示为臀位。分娩过程中产妇述说疼痛加剧明显，分娩持续15小时后,从阴道口可见胎儿头顶。为避免会阴撕裂,医生决定注射麻醉剂麻醉会阴,施行阴道侧切术,以扩大产道下口。
临床解剖学问题:
(1)根据会阴的结构特点,说明如果会阴撕裂，哪些结构可能会受损?
(2)施行阴道侧切术主要保护什么结构?
(3)会阴部由哪些神经支配?基于对该神经解剖学知识,你认为医生会将麻醉剂注射在什么位置来进行阴部神经阻滞?
(1)女性会阴是指肛门与阴道前庭后端之间的区域,又称产科会阴,会阴中心腱(又称会阴体)是该区深层的主要结构。它是骨盆底的一部分,也是骨盆底的重要支持组织。会阴由浅入深逐渐变窄.呈楔形,深4-5cm,包括皮肤、皮下脂肪筋膜与会阴中心腱。附着于会阴中心腱的肌主要有肛门外括约肌、球海绵体肌.会阴浅横肌、会阴深横肌、尿道括约肌肛提肌等。这些肌具有加固盆底.承托盆内脏器的作用。
妇女在分娩时,如果会阴保护不妥,是造成会阴中心腱撕裂的主要原因。会阴撕裂是指阴道后壁的下1/3、会阴体和被覆的皮肤出现撕裂伤,严重者则可延伸到肛门外括约肌肛提肌等,甚至撕裂直肠前壁。会阴体的损伤,会影响附着肌的稳定性,导致盆腔内器官的支持结构减弱、脏器脱垂等;肛门外括约肌和肛提肌的撕裂,可引起肛门括约功能丧失，导致大便失禁;若直肠前壁撕裂,则可形成直肠阴道瘘。一旦出现会阴撕裂,应尽快修复肛管壁、阴道壁和会阴体等。
(2)会阴侧切术一般于阴道外口5点或7点处将会阴体外侧皮肤至阴道壁完全切开,包括会阴浅、深横肌及其相应软组织。施行会阴侧切术时,应注意保护会阴中心腱以免损伤。
(3)会阴部的神经支配主要是起自低丛(S2~S4)的阴部神经。会阴侧切术常阻滞麻醉阴部神经,其主要骨性标志为坐骨棘。患者取截石位,定位坐骨棘。阴部神经在发出支配会阴部的分支前正是从这个位置进入阴部管(阴部管位于坐骨肛门窝的侧壁上,为阴部内血管和阴部神经穿过闭孔筋膜的裂隙，又称Alcock管)。麻醉时注射器针头既可经皮肤朝衬于阴道内的指尖进针，又可通过阴部进针,将麻醉药注入坐骨棘附近。由于以上操作是在胎儿分娩前进行,此时婴儿的头部已位于小骨盆内,内衬的手指可作为针尖与婴儿头皮之间的隔离物。
病例5-4
70岁男性,因不能排尿、下腹部饱胀伴胀痛7小时.急诊入院。患者有前列腺病史。查体发现患者呈痛苦状,小腹膨胀;患者有膀胱尿潴留插入导尿管导尿，但插管失败。医生从耻骨上方向膀胱置人导管排尿。导尿后直肠指检可触及肿大的前列腺,前列腺沟已消失。前列腺B超显示，前列腺大小5.5cmx6.0cmx5.1cm。
诊断:前列腺良性增生合并急性尿瀦留。
临床解剖学问题:
(1)前列腺增生引起排尿困难及尿瀦留的原因是什么?
(2)直肠指诊能诊断前列腺良性增生吗?
(3)经耻骨上方膀胱置人导管需经过哪些层次结构?导尿管是否须经腹膜腔进入膀胱?
(1)前列腺是男性生殖系统的附属腺体，呈栗子形。上端与膀胱颈相接,内有尿道穿过,下端与尿生殖膈相邻,尿道由此穿出。前列腺体的后面正中有一纵形的前列腺沟。上端的后缘有一对射精管穿入前列腺，开口于尿道前列腺部。前列腺由腺组织.平滑肌、纤维结缔组织构成，外面包有纤维囊被膜,囊与腺实质相连。此囊外面另有一致密的由盆筋膜延续形成的纤维鞘,囊与鞘之间有前列腺静脉丛。
前列腺可分为5叶:
①前叶,位于尿道以前的部分,甚小。
②中叶,居于尿道和左.右射精管之间。当其肿大时，向上顶推膀胱三角,使尿道内口抬高,膀胱垂明显隆起,并挤压尿道.引起排尿障碍和膀胱余尿现象。
③后叶,位于两射精管后方,此叶肿大的情况甚为罕见。
④左、右侧叶,位于后叶前方及中叶、前叶和尿道的外侧,所占体积最大。侧叶肥大时.可压迫尿道而引起排尿困难和尿瀦留。
前列腺肥大(又称前列腺增生症)的病理变化是:前列腺尿道部周围出现多发性纤维腺瘤样结节,多累及侧叶和中叶.因受被囊限制常向内突出。而前列腺包绕在尿道和膀胱入口处,当前列腺肥大压迫至膀胱,可使膀胱内残余尿量增加.出现夜尿频繁;当压迫到尿道时使尿道变得狭窄,尿流率减少,出现排尿无力、尿线细甚至星点滴状、尿不尽感等尿路梗阻症状:
(2)直肠指诊是诊断前列腺良性增生的重要手段。通过直肠指诊可了解前列腺的形态、大小、硬度,表面是否光滑.前列腺沟是否存在.变浅或消失等。值得一提的是,直肠指诊估计的前列腺大小并非是其实际体积，如中叶增生,腺体突入膀胱.直肠指诊时前列腺增大不明显。直肠指诊时如发现前列腺硬度增加,表面凹凸不平,应建议作针吸细胞学等检查.以排除前列腺癌等。
正常前列腺大小为4cmx3cmx2cm。B超可观察前列腺的形态和结构,测量其各径线、测定其体积并估算其重量。前列腺增生时B超显示前列腺各径线均有不同程度的增大:以左、右侧叶增生为主者,三径线相应增大;而中叶增生为主者.前列腺长度增加明显。
(3)本病例患者为前列腺增生肥大.肿大的前列腺导致尿道阻塞,致使尿管插入失败。从耻骨上方向膀胱内插入导尿管，由浅入深可经过皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层腹直肌及锥状肌腹横筋膜、腹膜外组织和膀胱。但导尿管不穿过腹膜进入腹膜腔，因充盈的膀胱尖上升至耻骨联合以上,膀胱将腹膜上移至耻骨联合上方,使膀胱的前下壁直接与腹前壁相贴。
病例5-5
31岁男性,建筑工人。从脚手架上摔下,骑跨于钢架上,顿感会阴部剧烈疼痛,医院救治。检查发现阴囊肿胀变色,触痛明显,小便量少,仅有几滴血尿。
诊断:尿道挫伤。
临床解剖学问题:
(1)患者尿道损伤的可能部位是什么?
(2)男性尿道不同部位损伤的临床表现差异及解剖学基础。
(3)从解剖学角度分析,如果本患者有尿液外溢,尿液会外溢至何处?
(1)根据症状及体征可判断本病例患者出现尿道海绵体球部破裂，带血的尿液外渗至会阴浅隙,并向下进入阴囊,致阴囊肿胀变色.同时出现血尿。
(2)男性尿道分为海绵体部、膜部和前列腺部。尿道膜部位置固定,与海绵体部相接处管壁最薄,是最易损伤之处。尿道损伤后是否发生尿外渗及尿外渗的部位,取决于尿道损伤的程度及部位。尿道海绵体部前份破裂时,由于阴茎深筋膜包裹所有的海绵体.外渗的尿液一般仅限于阴茎范围内;尿道海绵体部后份(称尿道球部)位于会阴浅隙内.此处损伤破裂.尿液可渗入会阴浅隐,再进一步渗入阴囊、阴茎.并越过耻骨联合扩散到腹前壁下部.形成较广泛的尿外渗;但由于尿生殖膈的限制,尿液不能进入骨盆腔内。尿道膜部穿经尿生殖膈,在此处.尿生殖膈上、下筋膜周边融合形成密闭的会阴深隙,该部损伤,尿液外溢仅局限于会阴深隙内。在尿生殖膈上筋膜以上尿道断裂时,尿液可渗向耻骨后隙,向后可至骨盆直肠隙。
(3)本病例患者会出现尿液外溢,尿液会渗入会阴浅隙及相关部位。
会阴的筋膜分为浅筋膜和深筋膜。尿生殖膈由尿生殖膈上、下筋膜及其间的会阴深横肌尿道括约肌(或尿道阴道括约肌)共同组成.封闭盆膈裂孔，有加固盆底的作用(男性有尿道，女性有尿道及阴道通过尿生殖膈)。会阴浅筋膜与尿生殖膈下筋膜之间的间隙组成会阴浅隙。会阴浅隙在两侧和后方都是封闭的,仅前上方是敞开的,与阴囊、阴茎和腹壁相通。
会阴浅隙的临床意义:①尿道球部破裂,尿液渗入会阴浅隙→阴囊→阴茎→越过耻骨联合→腹前壁(浅筋膜深面);②尿道海绵体部破裂而阴茎深筋膜完好，尿液可局限在阴茎;③尿道海绵体部破裂伴有阴茎深筋膜破裂,尿液渗入→阴茎→阴囊→越过耻骨联合→腹前壁(浅筋膜深面)。尿液不能流向大腿,因为腹前壁浅筋膜的深层与阔筋膜在腹股沟韧带下方约一横指处愈合。
病例5-6
30岁女性,因突然出现下腹痛,伴恶心、呕吐、肛门下坠等不适,反复发作3小时就诊。患者已婚5年,曾有3次人工流产术史,本次停经8周。体格检查:患者面色苍白,出冷汗,四肢发冷，阴道有少量出血,阴道后穹饱满,穿刺见血液。下腹有压痛,无反跳痛,腹肌强直不明显。
诊断:宫外孕(输卵管妊娠)破裂。
临床解剖学问题:
(1)宫外孕(输卵管妊娠)发生的机制是什么?
(2)如何与急性阑尾炎鉴别?
(3)手术治疗应作何切口,须经哪些层次暴露输卵管,术中如何找输卵管?
(1)宫外孕(又称异位妊娠)是指受精卵在子宫腔以外着床发育。异位妊娠包括输卵管妊娠腹腔妊娠和卵巢妊娠。前者最为多见,多发生在壶腹部.其次是峡部。异位妊娠有两种结果:一是流产:二是输卵管破裂,继发大出血。
发生异位妊娠的主要原因有:①慢性输卵管炎,炎症使输卵管内膜粘连.导致管腔狭窄，管壁蠕动减弱.卵子可进入输卵管内受精.而受精卵却不能回到宫腔;②输卵管发育不良畸形、于宫内膜异位、结扎后再通，使受精卵运行受阻;③盆腔肿瘤压迫或牵引,使输卵管移位或变形,阻碍受精卵通过;④受精卵外游。受精卵在一侧输卵管受精后,沿着伞端游到对侧输卵管,由于时间延长,尚未走到子宫腔内就具备了着床能力而形成异位妊娠。由于受精卵在输卵管(或其他部位)不断生长发育,绒毛侵蚀穿透肌层及浆膜,导致管壁破裂大量出血,引起失血性休克危及患者的生命，因此,异位妊娠破裂是妇科常见的急腹症。
(2)异位妊娠破裂最主要的症状是下腹痛,伴有恶心、呕吐,尤其是异位妊娠破裂发生于右侧较多,应注意与阑尾炎相鉴别。急性阑尾炎起病常为上腹部痛或满腹痛,渐局限于麦氏点(McBurmeypoint),恶心、呕吐较突出,压痛、反跳痛及腹肌强直均较明显,无内出血症状和无移动性浊音。而多数异位妊娠破裂患者在发病前有短暂的停经史,腹痛常为突发性下腹一侧有撕裂样或阵发性疼痛,并伴有恶心、呕吐,阴道点滴状出血,量少。由于血管破裂,患者有失血性休克的症状。
(3)输卵管妊娠破裂的患者应在积极对症治疗的同时尽快进行患侧输卵管切除。手术可采用下腹正中切口或下腹横切口。下腹正中切口自脐下至耻骨联合上缘,纵行切开皮肤、浅筋膜、深筋膜、白线、腹横筋膜、腹膜外筋膜和腹膜壁层进入腹膜腔。采用下腹部横切口,于脐与耻骨联合之间的中、下1/3交界处作一限于两侧半月线之间的横切口。依次切开皮肤.浅筋膜.深筋膜、双侧腹直肌鞘前层、横断双侧腹直肌,切开腹横筋膜、腹膜外筋膜和腹膜壁层进入腹膜腔。输卵管位于子宫阔韧带的上缘内，连于子宫底的两侧，可自子宫底的外侧向外沿子宫阔韧带上缘寻找输卵管,探查破裂部位。输卵管末端边缘的输卵管伞,是确认输卵管的重要标志。
病例5-7
55岁男性,诉左下腹隐痛，大便带血且经常不能排空直肠3年。近期因腹痛加重,并向大腿后部放射,大腿后部肌无力而就诊。体格检查:肛门]和直肠下部指诊发现直肠后壁有一个肿瘤。
诊断:直肠肿瘤转移。
临床解剖学问题:
(1)直肠肿瘤压迫什么结构可导致大腿后部的疼痛?
(2)直肠的淋巴回流至何处?直肠癌转移的可能途径是什么?
(1)直肠位于盆腔的后部低骨的前方,在第3骶椎前方起自乙状结肠,沿低骨和尾骨前面下行,穿过盆膈移行于肛管,全长约10~14cm。直肠前面男女不同,男性腹膜反折以上隔直肠膀胱陷凹与膀胱底、精囊相邻,反折线以下借直肠膀胱隔与膀胱底下部、精囊、输精管壶腹、前列腺、输尿管盆部相邻;女性腹膜反折线以上隔直肠子宫陷凹与子宫.阴道穹后部相邻,反折线以下借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。直肠后面与骶骨、尾骨和梨状肌相邻,两侧与盆丛、直肠上血管、直肠下血管及肛提肌等相邻。
骶丛由第4腰神经前支余部和第5腰神经前支合成的腰低干全部骶神经前支及尾神经前支组成。直肠肿瘤(晚期癌)可压迫直肠后方的骶丛。由骶丛发出支配大腿后面皮肤的股后皮神经和支配大腿后肌群的坐骨神经。患者大腿后部的疼痛及大腿后部肌无力,为坐骨神经和股后皮神经受压所致。
(2)直肠的淋巴回流至位于直肠壁外的直肠旁淋巴结,其上部的输出管至直肠上淋巴结、肠系膜下淋巴结;直肠旁淋巴结下部的输出管至髂内淋巴结;部分输出管向后注入低淋巴结。直肠癌通常先沿直肠周围的淋巴管在局部扩散,然后随伴行的直肠上、下动脉的淋巴管向上和两侧扩散。直肠癌经静脉转移发生较晚，但直肠上静脉经肠系膜下静脉回流至肝门静脉,导致转移性肝癌,因此,肝是直肠癌转移的常见脏器。
病例5-8
45岁女性,近日感觉下腹部有下坠感及月经量增多而入院就诊。查体发现患者下腹部扪及包块。B超及子宫镜检确诊为子宫黏膜下肌瘤。
临床解剖学问题:
(1)此患者需行全子宫切除术，请问需切除哪些子宫的韧带?
(2)结扎子宫动脉时应注意什么?
(1)子官切除术可通过腹前壁或阴道内进行。行全子宫切除术,应切除子宫阔韧带、子宫主韧带、子宫圆韧带和骶子宫韧带等。
(2)由于在靠近阴道穹处子宫动脉从前上方跨过输尿管,因而在结扎子宫动脉时,输尿管有被损伤的危险。动脉跨过输尿管的位点在坐骨棘上方约2cm处。左侧输尿管更易受到损伤,因其更靠近子宫颈侧面。
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