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又是一个多月没有更新手术笔记了，很多粉丝询问是否本平台以后不再发布手术笔记相关？当然不是了，有件事情还是要给大家解释一下啦，10月份本人的移动硬盘损坏了，有一年多的临床资料全部丢失，最近一直在整理和寻找原来的一些临床资料，无奈还是很失望，多例典型的完整的病例资料全部丢失，寻找回来的只是很少的一部分，并且病例已经不再完整，所以最近一直没有再发。最近也是在加紧收集临床典型病例资料，希望通过一些典型的有意义的病例展示能够给大家临床提供一些思路和帮助，另外本平台一直以来都崇尚专业、原创、高水准作品，也不想用简单拼凑的内容来糊弄大家。
即将过去，如期到来，在新的一年里本平台会一如既往的持续推出临床典型病例，希望大家继续，提前祝大家新年快乐！
该例患者是一例典型的高位马蹄形括约肌间脓肿，期望手术入路和手术理念能够给大家一些启发......
患者资料
患者男性，合并癫痫病史30余年，无手术史
主诉病史：肛周肿痛不适7天，1天前检查后肛内流脓，肿痛缓解。
专科检查：肛门居中，肛周无畸形、肛周3-7点压痛，指诊见2-6点肛管膨隆，最高达齿线上6cm，中间有间隔，波动感明显，6-7点压痛，6点肛隐窝宽大深陷。术前实验室检查基本正常，中性偏高。
术前诊断：肛周脓肿（马蹄形，括约肌间间隙？）
术中诊断：高位马蹄形括约肌间脓肿
麻醉：腰醉
体位：截石位
手术方式：高位马蹄形括约肌间脓肿一期切开术
术者：陈文平，林婉林
摄影：马巧玲
术前腔内超声情况：
术前情况：
术前探查病灶范围。专科检查：肛门居中，肛周无畸形、肛周3-7点压痛，指诊见2-6点肛管膨隆，最高达齿线上6cm，中间有间隔，波动感明显，6-7点压痛，6点肛隐窝宽大深陷。如下图：
术前探查病灶模型，如下图：
结合腔内超声初步考虑为马蹄形括约肌间脓肿，位置较高，是否拓展至坐骨直肠窝尚不能确定，因内口明确，故先做6点肌内入路探查切口，如下图：
切口肛周皮肤，寻找括约肌间隙，如下图：
切开内口下方肛管皮肤及内括约肌，进入脓腔，进一步探查见脓腔向左右两侧拓展，初步判断局限在括约肌间间隙，如下图：
3点做放射状切口，如下图：
切口肛管皮肤暴露内括约肌，如下图：
打开括约肌间隙，见脓腔波及至齿线下1cm，如下图：
切开齿线下外括约肌肌内组织，探查见脓腔向高位拓展，手指探查见脓腔为波及左侧坐骨直肠窝，如下图：
继续沿肌间向上切开肠壁环肌层，遇到脓腔间隔，弯钳探查，如下图，一般高位肌间很少有脓腔间隔，本例患者有间隔考虑为肠壁纵肌层所致（有一纵两隔和三纵四隔之说，但笔者认为在括约肌间分的太细具体临床意义不大，只是在脓肿拓展途径上有些理论上的意义，实际治疗方案上可能意义不大，供参考。）
继续向上拓展至齿线上4cm，打开第二个脓腔间隔，过程中有肠壁出血，给予3-0薇桥线缝合，超声刀可有效减少出血问题，如下图：
继续向上拓展切开至脓腔顶端，因脓腔不规则，切口有向上偏移，最高处距齿线约6cm，如下图：
右侧病变拓展范围探查，局限在括约肌间内，范围达8点，最高肛直环水平，予齿线下肌间拓展，呈倒置漏斗形，方便引流，同法处理3-6点，如下图：
两个切口顶端3-0薇桥线缝合固定，防止术后换药不慎导致黏膜撕裂，如下图：
3点切口情况及局部解剖结构识别，如下图：
术毕情况，如下图：
后记：
括约肌间马蹄形脓肿、坐骨直肠窝马蹄形脓肿和提肌上马蹄形脓肿是临床上常见的三种马蹄形脓肿，不同的马蹄形脓肿手术入路差异很大：
1.坐骨直肠窝马蹄形脓肿需要肌外入路，经典的如Hanley术，括约肌间马蹄形脓肿和提肌上马蹄形脓肿一般都需要肌内入路，完整保留外括约肌，严重的提肌上马蹄形脓肿可能需要配合深部置管冲洗。
2.对于括约肌间马蹄形脓肿高位置管冲洗是没有必要的，因为狭小的括约肌间隙即便置管也存在引流不畅的问题。
3.至于齿线上部分肠壁是切开还是挂线，我认为还是见仁见智，本人倾向于直接切开。
该例手术是一例典型的马蹄形括约肌间脓肿，通过本例手术旨在展示改型脓肿的手术入路问题和精准手术理念。
一点体会，与大家分享，希望对大家有所帮助。
（文章由陈文平医生原创，转载请注明出处。原创不易，发该花费时间：手术1小时+图片整理、制图5小时+图片处理2小时=8小时，觉得不错请点赞打赏，谢谢！）
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作者简介
陈文平，男，硕士，副主任医师，医院业务副院长兼肛一科主任。
主要研究方向为结直肠肛门病微创诊疗体系的建立与临床实施。擅长环状混合痔，高位复杂性肛瘘，复杂肛周脓肿，顽固复发性直肠脱垂、藏毛窦，顽固性肛裂等肛肠病的微创诊疗；擅长结直肠息肉、腺瘤等消化道良性病的内镜下诊治；对结直肠癌、顽固性便秘、顽固性肛门瘙痒、顽固性肛门痛、坏死性筋膜炎、骶尾部囊肿等肛肠科疑难杂症有丰富临床诊疗经验；擅长PPH、TST、RHP等微创技术。
发表论文20余篇。获得“全国首届结直肠肛门手术录像大赛”二等奖一项、三等奖一项、优秀奖一项，获第一届“中国梦”结直肠肛门外科手术视频大赛最佳技术奖。
社会职务
中华中医药学会肛肠专业委员会常务理事
中国医师协会肛肠医师分会盆底专业委员会委员
中国医师协会外科医师分会肛肠外科医师委员会委员
中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会青年委员
中医药高等教育学会临床教育研究会肛肠分会常务理事
中国民族医药学会肛肠分会理事
中国便秘联谊会理事
陕西省保健协会肛肠分会理事。
西安医学会肛肠分会秘书
陈文平主任--
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