阑尾炎
一、急性阑尾炎
（一）阑尾的解剖与生理
1.阑尾解剖
（1）阑尾体表投影在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点，是选择阑尾手术切口的标志点。
（2）阑尾有6个方位：①回肠前位（最常见）②盆位；③盲肠后位（这种阑尾炎体征最轻，腰大肌试验+，最易误诊，手术切除有难度）；④盲肠下位；⑤盲肠外侧位，⑥回肠后位
（3）阑尾动脉系回结肠动脉分支，是无侧支的终末动脉，当出现血运障碍时易导致阑尾坏死（缺血坏死的原因）。阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终汇入门静脉，阑尾炎症菌栓脱落可引起门静脉炎表现为：黄疸。
（4）支配阑尾的神经是交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经，其传入的脊髓神经节段在第10、11胸节，所以阑尾炎发病初期表现为脐周牵涉痛（脐周痛才是牵涉痛，右下腹痛不是牵涉痛）。阑尾炎可引起脐周牵涉痛，胆道疾病可引起右肩痛，冠心病可引起左肩背痛。
2、阑尾生理
（1）30岁以后的阑尾淋巴滤泡开始减少，失去作用，所以切除成人的阑尾，无损于机体的免疫功能。
（2）阑尾粘膜的深部有嗜银细胞，是发生阑尾炎类癌的组织学基础。一般阑尾不好发肿瘤。
（二）阑尾炎的病因和病理类型
1、阑尾管腔阻塞：是最常见（最主要）的原因，约60%的病人是由于淋巴滤泡的增生引起阻塞。结石，粪食及大量淋巴内泡增生都可以阻塞，但是最主要的是淋巴滤泡细胞增生。引起阑尾穿孔最常见的原因也是阑尾管腔阻塞。
2、细菌入侵：阑尾管腔阻塞然后细菌才入侵，多为革兰阴性杆菌及厌氧菌。
3、病理分型可分为4型：
①急性单纯性阑尾炎
②急性化脓性阑尾炎
③坏疽性及穿孔性阑尾炎：穿孔常见部位是阑尾根部和近端。
④阑尾周围脓肿：阑尾炎穿孔以后，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。
（三）临床表现阑尾炎没有明显诱因
1、症状
（1）腹痛：为最早为脐周痛（牵涉痛），6-8小时后转移并固定在右下腹。70%－80%有这种典型转移性腹痛。
（2）胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻、便秘程度较轻。
（3）全身症状：早期乏力。炎症重时出现中毒症状。可出现发热。如发生门静脉炎可出现黄疸，寒战，高热。
2、体征
（1）右下腹压痛，是急性阑尾炎的最重要和常见的体征。
（2）腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，那就提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。
（3）右下腹饱满包块：如果在阑尾炎患者的右下腹摸到一包块，就提示为阑尾周围脓肿。
（4）可作为辅助检查的其他体征：①结肠充气试验（Rovsing征）：用一手压住左下腹，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹部痛感者为阳性；可以间接证实阑尾炎的存在。②腰大肌试验(psosa征):伸右腿，阳性提示阑尾位置偏后。腰大肌伸右腿伸懒腰③闭孔内肌试验（obturator征）：曲髋、曲大腿。阳性提示阑尾位置较低。闭孔屈髋屈大腿
（四）诊断与鉴别诊断
诊断：转移性右下腹痛+右下腹局限性压痛+白细胞升高；
鉴别诊断：
（1）胃，十二指肠溃疡并穿孔：胸腹部X线检查如发现膈下有游离气体，有溃疡病史，发病突然，腹痛剧烈。
（2）与急性肠系膜淋巴结炎，右侧输尿管结石等病的鉴别
典型的胃溃疡的症状特点进餐后上腹痛，至下一餐前缓解。典型的胃食管返流的症状反酸，伴胸骨后烧灼样痛。
典型的十二指肠溃疡的症状空腹及夜间上腹痛，进食后可缓解。典型的食道癌症状是进行性吞咽困难。
（五）阑尾炎的并发症
1、阑尾周围脓肿为最常见并发症，表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状，压痛性包块和全身感染中毒症状。应该及时引流，否则会形成内漏和外漏。
2、内、外瘘形成：阑尾周围脓肿如未及时引流，脓肿可向小肠或大肠内穿破亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘。
3、门静脉炎：出现了肝大，黄疸、高热等
（六）治疗
1、手术治疗：确诊后就要早期实行手术治疗
（1）急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合
（2）急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术，如腹腔内已有脓液，清除脓液后关腹。切口一期缝合。
（3）穿孔性阑尾炎：行阑尾切除术，如腹腔内已有脓液，要清除脓液和清洗腹腔。三个月不切，被小三取代（不孕）
（4）阑尾周围脓肿：一经诊断应穿刺抽脓，必要时切开引流抗生素中药等先保守治疗3个月后择期手术。
2、术后并发症：最常见是切口感染（注意与阑尾炎并发症区别）
（七）特殊类型阑尾炎特殊类型阑尾炎，症状一定不明显
（特殊类型阑尾炎在症状不明显，不特意，容易延误，只要题目中出现“……明显”就是错的）
1、婴幼儿急性阑尾炎
（1）特点：病情发展较快且较重，早期即可出现高热、呕吐等；右下腹体征不明显，不典型；穿孔率、并发症及死亡率均较高。儿童急性阑尾炎穿孔容易形成弥漫性腹膜炎。穿孔率高达80%，并发症和死亡率也较高。
（2）处理原则：早期手术配合输液，纠正脱水，应用广谱抗生素。
2、老年人急性阑尾炎
（1）特点：症状隐匿，体征不典型，易延误治疗；穿孔和并发症发生率高；常伴其他基础疾病，如高血压等
（2）处理原则：及时手术，同时注意处理伴发的内科疾病。
3、妊娠期急性阑尾炎
（1）特点：盲肠阑尾被子宫推挤至右上腹，压痛部位偏上；腹肌被拉伸，所以压痛、反跳痛及肌紧张不明显；腹膜炎不易局限而在上腹部扩散；易导致流产、早产。
（2）处理原则：以阑尾切除为主，妊娠后感染难以控制，应早期手术；手术切口须偏高，动作要轻，减少对子宫的刺激，尽量不用腹腔引流；临产期病变较重者，可行剖宫产，同时行阑尾切除术。
注意：阑尾炎里急后重，腹胀，腹痛等表明合并了盆腔脓肿，首选直肠指诊。
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