2岁余男童，以“发热、发现颈部淋巴结肿大2月余”入院。入院前2月余无明显诱因出现发热，体温最高39℃，同时发现右侧颈部淋巴结肿大，约鸡蛋大小，质硬，活动度欠佳，无压痛，无红肿破溃，外院予阿奇霉素、阿莫西林等治疗效果欠佳。入院前3天再次查颈部超声提示“淋巴结内条状钙化”，72小时PPD试验（++），T-SPOT阳性。入院后行淋巴结穿刺活检，病理回报“淋巴结结构破坏，其内见弥漫分布大小不一的肉芽肿结节，部分为干酪样坏死，特殊染色可见2根结核杆菌，淋巴结肉芽肿性炎，符合淋巴结结核”，诊断为淋巴结结核，予利福平、异烟肼及吡嗪酰胺抗结核治疗。患儿体温恢复正常，淋巴结肿大较前变化不著。
时间：年7月1日
主讲人：刘业卿住院医师
参加人员：感染内科全体医护
结核性淋巴结炎
一、概述
结核病是我国重点防治疾病之一。对结核病及时、准确的诊断有助于彻底治愈患者，也有利于消除传染源、控制结核病的流行。结核病的表现多种多样，结核性淋巴结炎是肺外结核病最常见的表现之一。
二、流行病学
全球结核病疫情下降缓慢,根据WHO报告，年全球仍有万例结核病患者，其中万例患者死亡。在发达国家，大多数结核性淋巴结炎发生在从结核病流行国家来的成年移民者中，其发病高峰年龄已从儿童期转移至20-40岁。在发展中国家，高达43%的外周淋巴结肿大是由结核病引起。在印度农村，结核性淋巴结炎在不超过14岁的儿童中患病率约为4.4/。在美国，约20%的结核病患者有肺外表现，淋巴结炎是30%-40%病例的主诉症状。一般来说，卫生条件及防痨工作落后的地区，结核病的发病率更高。
三、发病机制
结核性淋巴结炎通常是由早期原发性结核感染，经血行播散潜伏的结核杆菌再激活所致。同时，严重的初发血行播散结核感染亦可累及淋巴结，导致结核性淋巴结炎。
四、临床表现
临床表现取决于淋巴结肿大的部位和患者的免疫状况。免疫功能健全的成年人中最常见的表现为孤立性慢性无痛性的淋巴结肿大，通常为局部压迫或破坏临近器官引起临床症状，而全身症状则相对少见。体格检查可及质硬孤立的肿块或多个与周围组织相互粘连的淋巴结，可伴有波动感、排液窦道或结节性红斑。免疫缺陷患者中发热、乏力、盗汗、体重减轻等全身症状更为常见，且播散性结核感染的可能性更大。
1.颈部淋巴结是最常受累部位，常见表现为单侧淋巴结肿大，可并发局部溃疡、瘘或脓肿形成。
2.纵隔淋巴结受累通常是原发性结核病的并发症。淋巴结肿大可压迫上呼吸道，导致支气管或气管狭窄。这些并发症可能更常见于儿童(其气道中软骨更为柔软)，也更常见于HIV感染者。纵隔结核性淋巴结肿大可表现为吞咽困难、食管穿孔、声带麻痹(返喉神经受累所致)，或类似肺栓塞的肺动脉闭塞。
3.腹腔淋巴结受累主要表现为压迫症状：肝门区淋巴结受累可导致黄疸、门静脉血栓形成和门静脉高压；压迫肾动脉可引起肾血管性高血压。
图1.结核分枝杆菌抗酸染色。来源：微生物学检验（第3版）13.分支杆菌属和诺卡菌属
五、辅助检查
1.影像学检查：超声、CT、核磁等检查可发现肿大淋巴结，同时有助于初步判断淋巴结病变性质。值得注意的是，怀疑结核感染的患者应完善胸部影像学检查，一旦发现活动性肺结核，应采取相应的隔离措施，并积极抗痨治疗。
2.结核病原学检查：如PPD试验、T-SPOT、X-PERT以及结核杆菌培养等检查均有助于协诊结核感染。对于结核性淋巴结炎，有条件获得淋巴结组织时，组织标本应送组织学检查、抗酸染色、培养以及X-PERT检测。
3.组织学检查：常见的有细针抽吸活检(fineneedleaspiration,FNA)或淋巴结切除活检。组织病理学检查发现干酪样肉芽肿高度提示结核病。FNA是一种相对安全且廉价的操作，适用于初步评估颈部淋巴结肿大以确定是否存在结核性淋巴结炎。淋巴结切除活检用以进行组织病理学和微生物学评估具有最高的诊断检出率，在FNA无法作出诊断的情况下应使用该方法。
六、诊断及鉴别诊断
结核性淋巴结炎的诊断有赖于组织病理学检查以及淋巴结标本的抗酸杆菌涂片、培养，发现结核杆菌感染证据可确诊。
孤立的淋巴结肿大应注意鉴别恶性肿瘤（如淋巴瘤）、菊池病(特发性组织细胞坏死性淋巴结炎)和其他感染（如非结核性分枝杆菌、猫抓病、真菌感染、结节病和细菌性淋巴结炎等）。
七、治疗及预后
美国胸科协会、CDC和美国感染病学会推荐结核性淋巴结炎的治疗包括使用利福平、异烟肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺(每日1次)治疗2个月，然后再使用利福平和异烟肼(每日1次或每周3次)治疗4个月。结核性淋巴结炎对有效治疗的反应特别缓慢，并且治疗期间或停止治疗后淋巴结可能会增大，但这种淋巴结增大是由于机体对垂死的结核分枝杆菌的免疫应答引起的，并不意味着治疗无效。
结核性淋巴结炎是肺外结核病最常见的表现之一。临床表现取决于淋巴结肿大的部位和患者的免疫状况。除发热外无其他全身症状的年轻成年患者最常见的表现是孤立的慢性无压痛性淋巴结肿大，最常见于颈部。在感染HIV的情况下，结核性淋巴结炎患者可能具有相当大的分枝杆菌负荷并伴有全身性表现。结核性淋巴结炎的诊断有赖于组织病理学检查以及淋巴结标本的抗酸杆菌涂片和培养。对于HIV阴性的结核性淋巴结炎成人患者的治疗，建议使用利福平、异烟肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺(每日1次)治疗2个月，然后再使用利福平和异烟肼(每日1次或每周3次)治疗4个月。经6个月治疗后儿童的复发率尚未完全确定，因此儿童的最佳治疗持续时间尚未明确，采取9个月(4种药物每日1次治疗4个月，2种药物每日1次或每周3次治疗5个月)的治疗方案可能较适当。
来自于BCH儿童感染
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