李永祖，男，86岁。年5月23日，患者自述长期的消化不良，消瘦，反复发作的上腹部疼痛，并向背部、两胁等处放射，右胁肋胀满疼痛较甚，近2个月发病愈甚前来就诊。胁肋胀满疼痛时作时止，伴见乏力、口苦、口干、低热、胃脘胀满不适，腹泻，并常因饮食减少而致体重逐渐下降。舌质暗红苔黄腻，脉弦滑大数。经由大连医科大学附属一院行腹部CT检查，确诊为肝脓肿、胰腺炎（肿物待查）、胆囊炎。
诊断：胁痛，结胸，腹痛。
辨证：肝胃郁热，瘀毒留滞，气阴两虚。
治法：疏肝泄热，化瘀解毒，益气滋阴扶正。
方药：柴胡6克，炒白芍15克，丹参15克，炒蒲黄30克，瓜蒌15克，枳实6克，黄芩15克，半夏6克，党参30克，炒白术30克，内金40克，生百合15克，炙甘草15克，生薏米30克，黄精20克，海螵蛸15克。14付。
年6月13日二诊：右胁胀痛略好，乏力较前改善，口干、口苦减轻。现进食后胃脘胀满不适，大便难。舌质暗苔薄黄腻，脉弦滑大。续用上方去生薏米，加石斛15克。14付。
年7月4日三诊：诸症均好，舌质暗苔薄腻，脉弦滑大。续上方加炒薏米15克。14付。
守方调理至年10月17日八诊：病情稳定，用药期间未再住院（以往每月至少住院一次），现偶有胸闷、气短、咳嗽，余症可。经查肺CT：肺结节。舌质暗红，苔薄腻，脉弦滑大。处方：柴胡6克，炒白芍15克，丹参20克，炒蒲黄30克，瓜蒌15克，枳实10克，黄芩15克，半夏6克，僵蚕15克，百合30克，黄精15克，党参30克，炒白术20克，内金30克，海螵蛸15克，炙甘草10克。14付。
如是守方，其间或有癃闭，或发鼻疮，或伴外感，随症加减至年6月12日，患者自述周身已舒适许多，胁痛、胃胀、低热均未见再发，坚持服药以来，亦未再接受住院治疗。复查腹部CT：胰腺肿物已无，肝脓肿仍有，但较前范围局限。舌质红苔薄腻，脉弦滑大。
方药：柴胡6克，炒白芍15克，生百合30克，炒蒲黄15克，丹参20克，黄芩15克，瓜蒌15克，竹茹15克，半夏6克，枳实10克，石斛15克，僵蚕10克，炒薏米40克，炒白术15克，海螵蛸15克，生麦芽30克，内金30克。14付。嘱其中药小剂量维持，以兹善后。
按语：本例胁痛按八纲定体，当属实热瘀毒内盛，气阴两虚兼见；据八法审用，应取和、清、消、补诸法。然而久病舌暗，乏力脉大，又多夹虚夹瘀；消当几分，补又几何，更难精准把握。详查病机，横谈八纲八法后，不妨纵论寒温，本例口干、口苦、低热、胃胀、便难，应为少阳阳明合病，取大柴胡义而不用大黄，因太阴虚象已显，故不得已混入气阴双补之权变法。此外，虽然“病证结合”值得提倡，但切不可喧宾夺主，着了辨病的障眼法，一见炎症、脓肿，恒施以清热解毒、苦寒直折，却丝毫不把辨证放在眼里，既然心不在焉，必定也不会收到好的临床疗效。
法由证出，方从法立。本例胁痛，取法大柴胡之柴胡、白芍、枳实、黄芩、半夏，加入调补肺脾气阴之党参、白术、百合、炙草、黄精，酌情参以开畅之瓜蒌、清利之薏米、中平化积之内金、海螵蛸，夹瘀则丹参、蒲黄并入，补肺则黄精、百合同书。由此，表里、内外、上下，虚实、寒热、标本均有顾及，面面俱到，且一团“和”气，即有八法广义之和，又不失伤寒狭义之和，是以生机萌发，阴阳转枢，诸症渐退，顽疾得愈。
全国名老中医药专家石志超传承工作室
副主任医师薄文斌副主任医师刘涌涛
大连中医药学会
〓〓〓〓〓〓〓〓〓〓〓〓〓〓〓〓〓〓
大连中医药学会金州门诊公众平台
