年第38期——总第期
家属放弃手术，医生哭红双眼，网友无言以对！
生存还是死亡？这对于莎士比亚是哲学问题，但对于医生和危重症患者是现实问题。
近日，一条“医生因患者家属放弃救治而独自流泪”的短视频登上了各大平台的热搜。据视频拍摄者医生表示，当晚急诊来了一位80多岁的老大爷，既往患有高血压病史，本次突发脑出血，出血量大，约ml左右。简单和家属交代了病情后，建议手术，但家属拒绝手术治疗便把病人拉走了。当晚，值班医生都很难过，视频中的医生更是在值班室哭红了眼睛。
但作为家属来说，在救与不救就上做决定真是太难了。这么大年龄得这种病抢救下来或许能保命，但后续的治疗和管理到底要花多少钱谁也不好说。医院花几十万的大有人在，后期治疗费用更不好预测了。况且这个情况要开颅、要插管，病人在昏迷状态，但家属看着也是很难受的。后期老人的恢复一切都是未知数，也是很受罪的。
对于脑出血患者，这是要看具体病情具体分析的。脑出血只不过是一个统称，它包含的内容有太多。简单地说，有的脑出血病人几乎无法救治，有的脑出血病人还可以积极抢救，有的脑出血病人甚至从外表上看没有什么特殊症状。主要涉及到：患者出血的部位、量、速度、原因、基础病情等等；有无手术救治条件、患者的经济条件，能否承受人财两空或者长期瘫痪、植物人等预期结果以及家属的意愿。
平时的临床工作中，这种情况很多。我们不要轻易去指责别人，而是应该重视高盐、肥胖、吸烟、饮酒、不锻炼等等因素对心脑血管疾病的影响，按时服药、积极锻炼，预防为主。
前段时间、同样来了一个80多岁的老人，头痛、发热，怀疑脑脓肿，医院诊治一段时间，病情未见明显好转。儿女们商量后，医院再看看，尽尽孝道。入院后完善了磁共振增强等各种检查，积极的治疗方案就是开颅切除脓肿，预后应该不错。因为老人自身体质不错，本人也能接受手术、也希望能通过手术治愈疾病，没有一个人愿意轻言放弃自己的生命。医院尽尽“孝道”对周围人及亲戚、家人们有个交代。不料想，医院，一时半会儿出不了院，加之碰见了一个认真的医生，建议积极手术切除。随后的结果就是，每天查房都能听到“为什么还不见好转”、“年龄大，不敢做手术，万一老（死）到医院了，咋弄？”对于脑脓肿，抗菌素等药物治疗仅是扬汤止沸，手术切除脓肿才是釜底抽薪。无奈，老人带着无限的遗憾，办理了自动出院手续！我不知道老人出院时心里到底在想什么？
“我感觉他能活下来”这句饱含遗憾的话道尽了人生的无奈。
打败医学的不是技术而是金钱与现实。在医院里，最让人难过的场景往往不是无药可医，而是明明可以治疗，却受制于种种客观条件不得不选择放弃生存的希望。
直白地说，多数时候客观条件就是“钱”，具体的数字需要综合年龄、收入、情感等多种因素考量，那位80多岁的高血压脑出血的老大爷又能值几个“钱”呢？
当我还是个医学生的时候，我强烈鄙夷这种给生命估值的行为，因为老师在课堂上清清楚楚地讲过“人的生命是无价，没有贵贱之分”。
这句话没错，可只说了一半。生命无价，但治病有价。我猜想那位老人的家属也曾做过激烈的心理斗争，但真的无法承担手术的风险。抢救无效去世不是最坏的结果，万一成了植物人对家庭才是真正的灭顶之灾。有多少家庭能承担长年累月陪护背后的时间和金钱成本，久病床前无孝子并非虚言，与其如此痛苦与无奈，倒不如将老人接回家安安静静地陪他度过最后的时光。
在那条“医生流泪”的视频下，评论区出现了新媒体时代少见的和谐局面，没有人怀疑医生作秀，也没有人斥责家属心狠，都在默默感慨人生无奈。
有人求生，有人求死，均求而不得。
写到这里，我又想起了过往的一段经历。
几年前一个服用抗凝、抗血小板药物的重型闭合性颅脑损伤多次手术的患者。那天，大年初五，医院二线值班，76岁老人，受伤10小时的脑疝患者，生命垂危。患者既往有原发性高血压病10年，长期服用华法林及阿司匹林肠溶片等，外伤后1小时到外院，CT检查为颅脑损伤，3小时后病情加重，再次复查CT已经非常严重，脑疝形成，在外院就诊时，专家会诊后建议放弃回家，手术治疗价值不大。而家里人可能短期内难以接受，强烈要求到我院救治，从病情严重到我院接诊，5个小时已经过去了，说实在的话，我见到病人时已经生命垂危，叹息样呼吸，呼吸道不畅，病情的严重性不言而喻，治疗原则都是一样，预后极差，生命垂危，手术价值不大。但家里人一时半会接受不了，强烈要求到重症医学科（ICU）继续维持治疗。服用抗栓药物的患者颅脑损伤出血，手术后再出血概率极高，加之脑疝时间太长，脑受压缺血严重。也不知道谁（是其他医生？是其他亲戚？）给了家属们坚定的信心和看不见光明的希望，当晚急诊做了开颅手术。结果自然和预料的一样，术后复查和术前相比，出血并没有减少，反而有增多，为了降低颅内压，骨瓣取除，多次输注血小板、血浆、凝血因子等等。下午又给家属谈话后二次手术清理血肿，术后复查，一次不如一次。36小时，治疗费用已经接近10万，只能维持生命体征治疗。先后经过2次开颅手术，重症监护室里呆了3月，最后还是遗憾地走了。论物质条件他比上文提到的那位老大爷强得多，他有更好的条件进一步治疗，但他生命的最后时光却更为凄惨。每天都是在气管切开下、胃管、尿管、氧气管及各种仪器的陪伴下忍受着剧痛勉强活着。医生曾经和家属多次沟通，建议自动出院，但被一口回绝，家属告诉医生必须用最好的药保住这位老人的生命，言语之中甚至带有威胁的意思。每天的陪护工作就留给了老伴及护工，当时豪言壮语的儿女们早都不知踪影了。
具体原因不清楚，只是听科里的同事吐槽过，老人是某某领导，老人的儿女们很怕老人去世，好像是和各种福利待遇有关。凭借着各种药物维持生命，直到最后，儿女们的目的还是达到了，至于老人的生存质量又有谁在乎呢？
运气不好的时候，也会遇见某些自己不想抢救年迈的亲人，却要装出一副孝顺积极抢救的样子。结果医生抢救了，反而怪医生没医德只知道赚钱，还装出一副无辜受害者的样子的情形。这里不想再提，可参见《有温度的医生（3）》。
未来的某一天，当视频中那位医生回看自己哭泣的片段也许会害羞，但更多的应该是感动。为一个自己有能力抢救但无奈放弃而落泪的大夫，应该是一个有责任心的好大夫，也让大家看见了他的善良。他会记起那个曾经的自己，虽然年轻脆弱，但是善良又敬畏生命。
对于医生群体来说，最好还是不要将这种视频发到公共平台上，因为一旦形成广泛传播容易对病人家属造成很大的“道德绑架”。作出放弃的选择已经很难，就不要再对他们进行二次伤害了。每个人的病情是不一样的，每个人的家庭情况也不一样的。没有发生在自己身上，是永远不能够真正体会到的。有的家庭真的不能承担人财两空的结果，也有的家属真的非常冷静、淡定。尊重疾病发生发展的规律，尊重患者和或家属的决定。各家条件不一样，对于儿女们条件好的，作为儿女，应该都不忍心看着自己的亲人就这么放弃治疗，不管如何都要搏一搏，哪怕结果不如意，但不能、也不愿意给自己留遗憾。
医疗和医学在“同情、关怀和尽力救护”中诞生，并成为文明社会中的一种社会责任和职业。他从来就不单纯是一门技术，其背后的人文主义精神同样可贵。有时治愈，常常帮助，总是安慰。让患者家属选择放弃也是一种高尚的医德、也是一种善良的体现。
手术，本身就是一个不确定性的高风险修复手段。坏的东西切掉，重要的东西修补，维持各种管路的通畅等等。我一直坚信手术只是治疗的一部分，不应该盲目夸大手术的作用，是手术就应该有适应症和禁忌症。要时刻记住手术的目的是什么。作为术者应该权衡好风险与获益。一个术者能站在患者的角度看问题，那么他一定不会做得不好！我们忙碌的目的不仅仅是为了业务发展和突破自我，更重要的是守护患者的生命健康。但如果没有丰富的临床经验、深厚的专业功底，在守护患者健康方面将寸步难行，所以说，临床医生必须终生学习！学专业、学人文。工作就是不断改进不断优化，才能不断成长，虽然心里有时不悦，但是要化不足为力量。
医学更多的是经验医学，见得越多才能想得越多，许多知识很难凭空想象，可见的水平差距仅是专业差距。当医生达到一定阶段以后，差距往往不再是手术技能本身，而是理念认知的差距、表达展示的差距。学科带头人与普通医生的差距不光是学术视野、学术前瞻、学术表达等方面，更重要的是人文的关怀。做好临床务实工作，是基础。病人的口碑就是最好的评价，患者好才是真正的好！不能强调手术做得很漂亮，而患者预后都不好。一个医学生想要变成一个成熟的医生，是要经过大量的实践经验的积累的。这种积累，虽没有读书考研那么复杂，但这种积累却是实实在在能为社会作出自己的贡献。
外科医生拿手术刀其实更多的是面临挑战和战胜后的那种满足感，是普通职业无法体验到的，要经历从踌躇满志到备受打击，要经受得住挫败感，自我精神的落寞，内心的忐忑以及无法突破瓶颈的苦恼！
如何用好手术刀应该是一名外科医生终生的坚持。有道无术，术尚可求，有术无道，止于术。
?作者：贾云峰，陕西洛川人，医院神经外科主任医师，世界华人神经外科学会脊髓脊柱委员，中国医师协会急诊分会神经急诊委员，陕西省保健学会神经外科专业常委、陕西省神经系统疾病联盟专家组专家、陕西省科普宣讲团专家、陕北神经重症联盟特邀专家、延安市医疗保障专家、延安市摄影家协会理事、医院医院摄影协会主席。感动与生命同行，讲述不一样的外科医生故事…，医院里那些普通的人，不一样的事。本周编辑：张莹霞
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