肛门直肠痛主要指功能性肛门直肠痛(functionalanorectalpain，FARP)和一些是发生在肛门和(或)直肠的非器质性的特发性疼痛。因为象克罗恩病等一样不清楚其病因，笔者将其称为慢性非特异性肛门直肠痛，以与肛门直肠炎症、肛窦炎、肿瘤等有明确病因的肛门直肠痛相区别。
功能性肛门直肠痛的患病率约为7.7%，以女性多见。
本病属于祖国医学“肛门痛”、“会阴痛”、“痹症”等疾病范畴。
本病在祖国医学中无相应的病名，根据其肛门直肠疼痛的特点以及伴有的症状，本院属于临床表现，属于“肛门痛”、“会阴痛”、“痹症”等疾病范畴。
本病实证者因湿热阻滞，或风湿痹阻，气血不通；虚证者因血虚风痹，或气血不足，或阳虚寒凝，筋脉失养；或脾虚湿盛，气血痹阻。
功能性肛门直肠痛(functionalanorectalpain，FAP)是功能性肛门直肠疾病之一。FAP分为慢性肛痛(chronicproctalgia)和痉挛性肛痛(proctalgiafugax，PF)，两种类型常同时存在，但可根据疼痛持续时间、频率和特征加以区分。
慢性肛痛分为肛提肌综合征(1evatoranisyndrome，LAS)和非特异性功能性肛门直肠痛(unspecifiedfunctionalanorectalpain)两个亚型。慢性肛痛中的肛提肌综合征常常是先天性的原因所致，也和物理损伤原因有关，包括外伤过多的体力活动、年龄过大。也有可能是骨盆肌肉痉挛或为了克服自身的失禁症状而造成肛提肌过度收缩的结果。一些研究提示与精神压力、紧张和焦虑有关，也和术后的并发症有关，包括经腹直肠切除术、肛门瘘管术、肛裂内侧切术等。慢性肛痛中的非特异性功能性肛门直肠痛其病因和发病机制不明，一般认为和心理因素有着密切的关系。
痉挛性肛痛指肛门部位突发的剧烈疼痛，持续数秒或数分，然后完全消失。其机制可能为：（1）肛门部肌肉痉挛。Douthwaite认为骨盆肌肉包括肛提肌、耻骨直肠肌、括约肌的痉挛收缩是引起PF的原因。（2）结直肠功能障碍。Harvey通过测定PF患者疼痛发作时直肠和乙状结肠腔内压力，认为PF患者的疼痛是由乙状结肠收缩引起的，而并非来自肛提肌、直肠壁或肛门括约肌的痉挛；同时Harvey还指出，PF是肠易激综合征(irritablebowelsyndrome，IBS)的一种异常表现形式。Pfenninger等也认为PF可能与IBS患者直肠或盆底肌肉的痉挛性收缩有关。（3）遗传性内括约肌肌病。一种罕见的遗传性内括约肌肌病被认为是引起PF和便秘的重要原因。常在30～50岁的时候发病，同时还伴有便秘。患者肛管静息压上升，腔内超声显示内括约肌肥厚，组织学显示平滑肌纤维有空泡样改变，内含有高碘酸一雪夫染色反应(PAS)阳性的多聚糖包涵体。（4）阴部神经病变。以高野正博为代表，认为PF可能是骨盆神经丛，特别是阴部神经的功能障碍所致。（5）心理因素。有心理测试显示，很多PF患者是完美主义者，焦虑患者，和／或疑病患者。疼痛的发作往往伴随有紧张的生活事件或焦虑。（6）其它：还有学者认为PF与骨盆外科手术、马尾神经鞘瘤、晚期盆底器官脱垂、血管痉挛等因素有关。
另外还有一些与之类似的肛门部疼痛，其中尾骨痛是指腰部下端及尾骨的疼痛，常见于妇女、老年人和过度疲劳的病人，疼痛会因为不当体位或长时间的站立、弯曲等姿势可能是肛门痛的一种表现，但疼痛主要在尾骨，可能由提肛肌的耻骨尾骨肌痉挛有关。
还有一种遗传性肛门括约肌病，主要表现为严重的肛门部疼痛，肥大的肛门内括约肌，并伴随便秘，疼痛一般发生在夜间，肛内超声可以确诊肥大肛门内括约肌，厚度可达7mm，FernandodelaPorti—lla等学者曾发表几个病例报告关于遗传性肛门括约肌病，一般与先天性因素有关。
一、慢性肛痛
1.肛提肌综合征
肛提肌综合征(LAS)亦称肛提肌痉挛、耻骨直肠肌综合征、慢性直肠痛、梨状肌综合征及紧张性骨盆肌痛。疼痛通常为模糊钝痛，电击样、撕裂样、烧灼样疼痛，或直肠高位有压力感，坐位和卧位时加重，持续数小时至数天。总体人群中女性发病率较高，超过50%的患者年龄在30～60岁之间，其中仅29%的患者去就医，但明显影响工作和学习。另外，疼痛的发生可有一定的生理周期，早晨出现轻微症状，中午开始加重疼痛明显，晚上疼痛消失。
直肠指检时，如果向后牵扯耻骨直肠肌可出现肛提肌紧张、触痛或疼痛。触痛发生的部位不均匀，主要发生在左侧，按摩该肌肉通常引起不适感。
很多研究称LAS患者肛管肌电活动和肛管内压增加。但是肛管直肠测压试验的标准还未明确，有文献表明疼痛的减轻和肛管压力降低有关，对括约肌张力过高的病例(经产妇和患有会阴下降综合征的病人)进行研究，这些病例都有耻骨直肠肌压力过高的现象而导致疼痛。
2.非特异性功能性肛门直肠痛
为慢性或反复发作的肛门直肠痛，疼痛持续至少20min，但从后部牵拉耻骨直肠肌时不会引起触痛。
二、痉挛性肛门痛
痉挛性肛门痛(PF)发作前一般无诱因，应激、排便、便秘等被认为是可能的触发因素；疼痛持续几秒至几分钟，呈痉挛样、针刺样、压榨样或电灼样，在很短时间内能够自行缓解，不会遗留有其他不适症状；疼痛会无规律地出现在任何时间段，不少病人在夜间发作频繁，常常会被痛醒，影响睡眠。据报道只有大约10%的患者疼痛超过5min，发作结束后疼痛会完全消失如常人，直到下一次发作。发作时间不确定无规律，可以几天内发作一次，也可以几年内发作1次，发作不频繁，51%的患者1年少于5次。人群发病率在8%～18%。男女的发病率不同，发作年龄男女都在30~50岁之间。因本病发作不频繁，持续时间短，往往不被病人重视，其中仅有17％～20％的病人向医生求诊。
Thaysen指出痉挛性肛门直肠痛发作时具有下列特征：(1)疼痛在白天或晚上突然发生，发作时间及两次发生间隙无规律；(2)疼痛症状可以自行迅速减轻并消失，不会造成其他不良后果；(3)直肠疼痛部位较固定；(4)疼痛程度很重，以至于有些患者在发作时因剧痛而至晕厥；(5)疼痛持续时间很短，多数患者仅持续很短的几分钟；(6)这种疼痛非常不适，经常被描述为“啃咬感”，“酸痛感”，“绞痛感”。
临床意义较大的检查有肛管及盆底肌肌电图、肛管直肠内压和结肠压、排便造影检查。
很多研究称LAS患者肛管肌电活动和肛管内压增加。PF患者在疼痛发作时肛管静息张力上升，慢波振幅增强，有时还会出现间歇性的平滑肌功能障碍。
另外，结直肠镜检查、血常规、血生化、超声波检查对于本病与痔、肛裂、肛周脓肿、肛瘘、肿瘤、前列腺炎、子宫内膜异位症等相鉴别很有意义。
一、慢性肛门直肠痛
(1)慢性或反复发作的肛门直肠痛；
(2)疼痛持续至少20min；
(3)排除其他引起肛门直肠痛的原因：缺血、炎性肠病、隐窝炎、肌间脓肿、肛裂、痔疮、前列腺炎和尾骨痛(以上症状诊断前至少6个月出现，持续至少3个月)。
亚型
①肛提肌综合征：符合慢性肛门痛诊断标准，并且从后部牵拉耻骨直肠肌时可引起触痛；若症状符合、体征存在，则诊断为“高度可疑”，若症状符合，但缺乏体征，则诊断为“可疑”。
②非特异性功能性肛门直肠痛：符合慢性肛门痛诊断标准，从后部牵拉耻骨直肠肌时不会引起触痛。
二、痉挛性肛门直肠痛
通过病史和肛门直肠指诊，结合肛门镜、直肠乙状结肠镜、肛管压力测定、腔内超声、盆底肌电图等检查来排除器质性病变原因，从而获得诊断。
根据功能性胃肠疾病(functionalgastrointestinaldisease，FGID)罗马Ⅲ诊断标准，痉挛性肛门直肠疼痛的诊断必须符合以下三点：
(1)反复发作的位于肛门区和直肠下段的疼痛；
(2)发作持续数秒至数分钟；
(3)发作期间无肛门直肠疼痛；
(诊断PF症状持续时间必须要满3个月；对临床诊断和评估而言，PF症状持续时间可少于3个月)
肛门直肠痛临床上需要与同样可以有肛门直肠疼痛症状的痔、肛裂、肛周脓肿、肛瘘、肿瘤、前列腺炎、子宫内膜异位症等相鉴别。鉴别要点是这些疾病都各自有具体的器质性病变可查及，还有各自疾病的症状特点。
LAS和肛裂及痔疮造成的疼痛有着明显的区别，疼痛性质为模糊的钝痛感，病人会述说坐姿比站姿更容易疼痛，经过热水坐浴能够减轻。
一、内治法
（一）辨证论治
1.风湿痹阻证
证候：肛门坠胀疼痛，受凉后加重，阴雨天尤甚，温水坐浴后得舒，大便软而不畅，或有残便感，小便不利，苔薄白或薄腻，脉浮缓或濡缓。
治法：祛风除湿，通络止痛。
方药：蠲痹汤加减。常用药为羌活、独活、防风、防己、稀莶草、川芎、海桐皮、桂枝、海风藤、白芷、木香、甘草。加减法：湿甚者，可加薏苡仁、苍术；兼寒者，可加制附子；肢体麻木者，加鸡血藤、千年健、乌梢蛇；下肢痛加牛膝、续断。
2.血虚风痹证
证候：肛门直肠或骶尾部酸痛，或肛门部抽痛，时轻时重，劳累或站立后加重。肢体麻木或肌肉萎软，神疲乏力，面黄少华，心悸，气短。舌淡苔薄白或薄少，脉缓细弱。
治法：益气养血，祛邪通络。
方药：独活寄生汤加减。常用药为党参、黄芪、白术、当归、川芎、白芍、鸡血藤、桂枝、牛膝、茯苓、独活、甘草。加减法：气血虚较甚者，加熟地、丹参、人参；肝肾不足者，加杜仲、续断、桑寄生；疼痛明显，风寒湿之邪较甚者，加防风、制川乌、蕲蛇。
3.脾虚湿盛证
证候：肛门直肠或骶尾部坠胀疼痛或酸胀作痛，肛门潮湿，大便稀溏，大便粘滞，排便不畅，饮食不化，胸脘痞闷，肠鸣泄泻，四肢乏力，形体消瘦，面色萎黄，舌淡苔白腻，脉虚缓。
治法：健脾治湿
方药：参苓白术丸加减。常用药为党参、白术、茯苓、山药、莲子肉、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗、甘草。加减法：气虚甚加黄芪；兼有阳虚加干姜、附子；肾阳不足加菟丝子；兼有血虚加当归、丹参；坠胀甚加枳壳、木香。
4.湿热阻滞证
证候：肛门坠胀灼热刺痛，大便溏而排出不畅，便意频，发热口不甚渴，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿通络
方药：五神汤加减。常用药为茯苓、车前子、金银花、牛膝、黄柏、苍术等。兼有脾虚加生芪、陈皮；小便不利加泽泻；肛门坠胀甚加木香。
5.阳虚寒凝证
证候：肛门坠胀刺痛或抽痛，疼痛发作多在天冷后夜间发作，畏寒肢冷，胸胁、脘腹、腰膝冷痛喜温，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟。
治法：温经通络
方药：麻黄附子细辛汤加减。常用药为麻黄、附子、细辛、桂枝、当归。加减法：寒盛加川乌、炮姜；血虚加熟地；气虚加黄芪、党参；兼湿加苍术、苡仁。
（二）西药治疗
1.钙离子拮抗剂
对痉挛性肛门直肠痛可予口服硝苯地平，地尔硫卓可以作为预防痉挛性肛门直肠痛的药物使用
2.沙丁胺醇
对于痉挛性肛门直肠患者可采用吸入沙丁胺醇的方法治疗，能明显缩短剧烈疼痛的时间，特别对那些疼痛时间大于20min的患者更加明显。
3.对于FAP患者可用麦普替林(马普替林、路滴美)、米安舍林(米塞林脱尔烦)、氟西汀(百忧解)等药物辅助治疗，以提高情绪，对疼痛的缓解有一定的作用。
二、外治法
1.温水坐浴
一般40℃温水坐浴。可以改善肛门直肠的血液循环，使肛管直肠肌肉和盆底肌松弛，肛管压降低。
2.手指按摩肛提肌并适当扩肛。扩肛疗法可以减轻患者的疼痛，其作用机制可能是通过扩肛达到松弛括约肌的目的。
3.针灸治疗
治则：实证治法应祛邪通络，行气活血；虚证治法为温养脏腑、濡养经脉。
选穴原则：对于急性肛门痛，针对病因病机祛邪为主。循经远取与局部选穴相结合。对于慢性肛门痛也需针对病因病位选穴，加上移神定痛和循经远取为主，视局部是否有病理变化，适当结合局部选穴。通督调神以解郁，宁心移神以止痛。督脉主穴长强，配穴：百会、风府等。膀胱经主穴：八髎，配穴：委中、承山等。另外应注意疼痛部位及周围的选穴，即阿是穴的选择，并且针灸治痛应适当加内关、神门等穴以调心、宁心、移神。
另有报道指出针灸治疗可以分为近治和远治。近治组取穴为长强、八髂、脊中、至阳、命门、腰阳关。远治组取穴为百会、太冲(双)、阳陵泉(双)、神门(双)、三阴交(双)、足三里(双)。
针具：1寸、1．5寸和3寸32号一次性针灸针。
操作方法：针刺得气后施平补平泻法；中髂、下髂穴3寸针入骶后孔2寸，使针感放射至肛门。百会、神道用督脉导气法，用低频率、小角度、小幅度、均匀提插捻转，使患者产生柔和、舒适、持久的针感；每穴操作2～3min。每日1次每次留针30min，7次为1个疗程，共治疗2个疗程。
4.生物反馈治疗：
生物反馈治疗可缓解痉挛症状，降低肛管内压，从而缓解肛门直肠痛。
盆底电极以戊二醛或洗必泰浸泡30min消毒，使用前生理盐水冲洗。将电极放置于肛内，插入前涂抹少量润滑剂。
通过10～15min的休息使低动作电位回复到静息电位，控制无症状侧肌肉的放松例如，动作电位在10uV水平而静息电位的目标在2uV水平，患者首先学会怎样将静息电位控制在大约2uV左右，从而获得控制静息电位的能力。患者每10s从静息位水平电位水平增至动作电位的10uV水平，然后再返回至静息电位。值得注意的是，在此训练阶段，对于受累侧肌肉，只是观察，并不给予有关休息与动作的指令，直到受累肌肉适应了该阶段的训练内容。
神经肌肉电刺激：在主界面选择“Open”。选择Stim或U—Stim(Stim为神经肌肉电刺激，U—Stim为盆底神经肌肉电刺激)，设置电刺激的参数，设置电刺激电流的大小。按“Start”开始电刺激。从主菜单中选择“Script”，选择“EMGStim”，选择需治疗的身体部位，使用滚动按钮选择具体的治疗方案使用“Custom”键可以自己编辑治疗方案。(建议不使用Custom功能)，设定阈值。点击“Presstosetstimlevel”调节刺激电流大小，按“STOP”结束。点击继续按扭，进入肌电触发电刺激界面。按“Stop”键结束肌电触发电刺激。每天给受累肌肉提供相同训练。经验表明，肌肉在第一、二次体表肌电图生物反馈训练时肌肉的动作电位常会超过10uV的水平，而静息电位也须几次训练才能达到2uV的目标。同时设定一个阈值，当满足阈值时，系统会给患者一个事先预定大小的电刺激。若不满足阈值，则不会给患者电刺激。
两个疗程后嘱患者在家进行相同训练，长期坚持。分别在3个月、半年进行随访。
5.骶神经刺激疗法
用于肛提肌综合症和痉挛性肛门直肠痛的治疗。
患者取俯卧位，在腹部垫枕头，使躯干与下肢呈3O°，暴露骶尾部及肛门。
用探头模式电笔在骶骨上缘和尾骨连线的中点向左右各旁开一横指(即S3神经孔)部位进行体表探测，探测到相应的神经后，在皮肤上做记号。探测刺激频率、电流、脉冲宽度分别为1Hz、10mA、0.50ms。
消毒、铺巾后，按PEG／针键，将刺激器直接切换到针尖模式。当屏幕出现“人形”图标闪烁并听到声音时，表示已进入刺激针的实际操作状态，此时在做好记号的穿刺点处进针，将神经刺激阻滞针与体表呈60°经皮穿刺进入S3神经孔后再进针1～3cm，观察电刺激反应，找到相应目标神经反射的肌肉跳动。确认为S3神经孔并有有效电刺激后，在此范围内能找到呈现典型反射的适合深度。S3电刺激典型的反射为肛门括约肌收缩感和小腹酸胀感。刺激针模式时，刺激频率、电流、脉冲宽度分别为2Hz、1.50mA、0.10ms。
隔日治疗1次，治疗5次为一疗程。一般每次刺激一侧S3神经孔，对症状严重者可一次刺激两侧S3神经孔。
6.阴部神经阻滞
适用于所有肛门直肠痛患者。
用10ml含有12％利多卡因和1．25mg的醋酸倍他米松的神经阻滞药注射入直肠内指诊确定的会阴神经敏感点。据注射效果，患者的要求和复发情况，再决定是否重复应用神经阻滞。
7.肉毒菌素A(botulinumtoxintypeA)局部注射治疗
肉毒菌素A对治疗痉挛性功能性肛门直肠痛有着较好的疗效。肉毒杆菌素用盐水稀释后分四个点注射到肌肉中，能阻断支配肛门括约肌的一种神经递质－乙酰胆碱的释放，进而阻断了括约肌阵发性的运动过度，从而使疼痛得到缓解。
肉毒毒素不良反应多数较轻，且为一过性。目前少有A型肉毒毒素致过敏性休克报道。
反复使用的病人可产生毒素抵抗，抵抗产生的原因：原发性抵抗原因不明，多见于病程长、痉挛重、一次用量不足者。
8.涂搽硝酸甘油软膏：
局部采用涂抹0.3％的硝酸甘油软膏进行治疗，有的病例疼痛得到明显缓解。
9.封闭疗法
以异丙嗪针50mg加用水5ml行长强穴封闭，每周3次。文献报道短期效果明显，长期疗效不明显。
三、手术治疗
1.耻骨直肠肌切断术
适用于痉挛性肛门直肠痛和肛提肌综合征患者。因有产生液体和气体大便失禁的并发症，应尽量少采用本法。
2.骶神经切断术
用于严重的其它疗法治疗无效的肛门直肠痛患者，因有引起大便失禁的危险应尽量避免使用。
此病患者普遍存在焦虑、恐惧心理，要想方设法使患者解除焦虑情绪，树立建胜疾病的信心。
患者要多食高纤维、多脂肪食物，多饮水，以增加肠内容物，软化粪便，刺激肠蠕动，促使排便通畅。
鼓励患者积极参加各种社会活动，并进行适度的体育锻炼。坚持一定量户外活动和体育锻炼，如慢跑、散步、打太极拳等，不仅能增强体质，保持体力和精力而且可以增加食欲，使肠蠕动功能增强，腹壁肌肉膈肌、盆腔肌肉、提肛肌等排便肌群肌力增加。
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