坏死性筋膜炎是一种病变范围主要涉及浅筋膜和皮下组织的坏死性软组织感染。在会阴、生殖器、肛周区域通常被称为Fournier坏疽。
会阴浅筋膜向两侧附着于耻骨支及阔筋膜，向后与尿生殖膈后缘融合，限制了感染向深部方向播散。
会阴深筋膜结构致密、血运良好，抗感染能力强，因此坏死性筋膜炎虽然扩散面积大，但少有深部浸润。如果会阴深筋膜破裂，感染可播散至坐骨直肠窝、臀部和大腿。一旦出现，必须高度警惕腹腔内或腹膜后等深层部位感染的可能。
笔者在今年7月下旬曾治疗一例临床较为罕见的深部坏死性筋膜炎病例。患者为来自于安徽明光的64岁女患者，患有糖尿病。患者来院前14天前开始出现肛门肿痛，医院予静滴3天抗生素（药物不详），肿痛未得到控制，医院诊治，静滴抗生素1天症状未能缓解,转入外科治疗，外科诊为“肛周脓肿”，予切开排脓。但术后始终有忽高忽低的发热,肛门部溃烂面继续扩大，流脓量多且伴恶臭。在患者家属坚持下，强行出院后转至我院继续治疗。患者来我院后先是住ICU，后转入我科病房。入院时查：肛门部大面积溃烂，肛周组织溃烂呈蜂窝状，大量灰褐色、清稀脓液漫溢于肛周及会阴，极度秽臭，洋溢于整个病房内外，闻之恶心欲呕。
入院时查超敏C反应蛋白和白细胞总数、中性粒细胞、血小板均明显升高，中度贫血，低蛋白血症，高血糖，电解质紊乱。
急查肾功能示高血糖、低钠、低钙血症。
核磁共振检查报告：直肠及肛管周围结构紊乱，肛周大片空腔形成，可见对称性蜂窝状高低混杂信号影，盆底肌肉及肛周肌肉信号肿胀，骶前筋膜及骶前间隙水肿，肛管后深间隙及直肠后间隙中存在空腔、积气、积液，信号于压脂T2上增高。直肠扩张。
炎症、坏死的筋膜部位十分深在，前方到膀胱下间隙，深达mm，后方到直肠后间隙上方，距肛门mm。
盆腔平面横截面上，T1WI及T2WI－FS均提示盆壁筋膜增厚，结构紊乱破坏，水肿、积气或有积液。
肛提肌平面上肛提肌肿胀，闭孔筋膜和盆壁筋膜明显肿胀增厚，积气积液。
由ICU转至我科后，急查MR并作好术前相关准备，当天上午即在腰麻下行清创术。术中清除大量败絮状坏死筋膜及脓腐组织，敞开肛周及皮下空腔，保留肛尾韧带，尽量保留皮肤和皮桥，皮桥间橡皮筋挂线引流。
术中取脓液作细菌培养及药敏，结果提示为大肠埃希氏菌感染。
术后予抗菌消炎、营养支持、纠正低蛋白血症和电解质紊乱。每日二次用灭滴灵、双氧水、生理盐水交替冲洗脓腔，并用黄芩油膏纱布换药。
8月28日（术后第二天）时肛门外观如下：
8月14日肛门外观如下：
一个月后的8月28日时的肛门外观如下图。
继续换药，拆除全部橡皮筋和引流管，深部脓腔变浅后患者于9月4日出院，共住院41天。出院后继续换药，到10月9日（术后56天）时创面已经基本愈合。肛门周围外观不平整，有明显的缺损和凹陷，凹陷处尚有皮炎，但肛门功能完全正常。
讨论：
本案是一例发生于肛门直肠周围的、十分罕见的、涉及浅部和深部筋膜的坏死性筋膜炎。其发生与患者的糖尿病体质、免疫功能低下有关，但发展与治疗不及时、不得力有关。坏死性筋膜炎很难用抗生素控制，需要及时、彻底的清创处理才行。医院外科医生误作一般脓肿切开引流，引流和清创均不彻底，导致初次术后患者继续发热、脓液持续不断，病情逐渐加重。提醒我们一定要注意观察术后患者的体温、创面、脓液的增减情况。若患者术后脓液不减，且有增多，脓液恶臭不减，那应一定要注意引流不彻底或有更严重感染未得到处理的情况。坏死性筋膜炎在治疗和处理不当时，很容易导致患者因感染加重，引发脓毒血症而不治，对此病一定要有所认识。
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