核心观点
腹腔脓肿是克罗恩病（Crohn’sdisease，CD）疾病过程中的常见并发症。目前认可的治疗原则是：先行抗感染和脓肿引流（首选经皮穿刺引流，必要时外科手术引流），如有必要再行延期肠切除手术。最后是否需行延期手术治疗，取决于保守治疗后是否存在肠狭窄和（或）肠皮瘘及其具体情况。
对于需要延期手术的患者，应在术前改善营养状况和控制克罗恩病炎症活动，以降低术后并发症的风险。对于不需要手术的患者，在充分引流后要有诱导和维持克罗恩病缓解的后续治疗，以防止腹腔脓肿复发。
无论何种情况，控制克罗恩病炎症活动都至为重要。虽有报道抗-TNF制剂联合抗生素，治疗克罗恩病合并腹腔脓肿可取得满意疗效。但临床上常难确定活动性感染（尤其是炎性包块内的小脓肿）是否已得到有效控制，因此早期应用抗-TNF制剂存在一定风险。硫嘌呤类药物在治疗克罗恩病合并腹腔脓肿的疗效尚未见对照研究的报道。然而，应用全肠内营养（exclusiveenteralnutrition，EEN）治疗克罗恩病合并腹腔脓肿，在改善患者营养状况的同时，兼有诱导克罗恩病炎症活动缓解的作用，又无诱发感染加重的顾虑，是一种理想的治疗选择。
对存在营养不良的克罗恩病患者，术前全肠内营养能显著降低肠切除术后腹腔感染的并发症。至于全肠内营养是否具有诱导克罗恩病缓解的作用，这在儿童的研究中已得到充分的肯定。儿童克罗恩病治疗的共识中，将全肠内营养推荐为克罗恩病的一线治疗方案。
全肠内营养在诱导成人克罗恩病缓解的作用尚未得到充分研究。早年一项系统综述提出糖皮质激素诱导成人克罗恩病缓解的作用优于全肠内营养。鉴于证据不够充分，加之成人对全肠内营养的耐受性及依从性问题，西方的共识意见没有推荐全肠内营养，作为诱导成人克罗恩病缓解的治疗选择。但这并不等于否认全肠内营养诱导成人克罗恩病缓解的疗效。
我国一项纳入例患者，比较肠内营养与英夫利西单抗治疗中重度克罗恩病的随机对研究结果显示：对中度克罗恩病活动者（CDAI＜分），肠内营养组与英夫利西组临床缓解率无差异[85.7%（24/28）对比81.8%（18/22）,P＝0.]。对重度克罗恩病活动者（CDAI≥分），英夫利西单抗显著优于肠内营养[92.3%（24/26）对比45.8%（11/24）,P＜0.]。
我国另一项探讨全肠内营养对成人克罗恩病术后并发症影响的随机对照研究，以营养指标及炎症指标作为术前营养治疗终点，结果显示：全肠内营养既能改善营养指标又能改善炎症指标，并能显著降低肠切除术后并发症发生率及肠造口率。上述研究结果提示：全肠内营养对成人克罗恩病，不但可以作为改善营养的辅助治疗，而且具有诱导缓解的作用，尤其适合具有手术并发症高风险的克罗恩病患者的术前准备。
全肠内营养治疗克罗恩病合并腹腔脓肿的应用尚少有报道。近期中山六院炎症性肠病中心开展了一项全肠内营养治疗成人克罗恩病合并症的前瞻性观察性研究。41例患者中，25例为克罗恩病合并腹腔脓肿，25例患者在抗感染和经皮穿刺引流基础上行12周的全肠内营养治疗。到达治疗终点时，84%（21/25）达到临床缓解，12%（3/25）达到部分缓解，1例在全肠内营养治疗10周症状加重行手术治疗。影像学MRE/CTE复查，76%（19/25）腹腔脓肿消失，16%（4/25）腹腔脓肿缩小超过2/3。19例患者在治疗前后进行了结肠镜检查，其中7例（36.8%）达到黏膜愈合。此外，全肠内营养治疗后炎症指标和营养指标均显著改善，C-反应蛋白多在2周时开始迅速下降。
本研究最重要的提示：全肠内营养治疗成人克罗恩病，具有诱导缓解的确切疗效，并可在部分患者中取得黏膜愈合；全肠内营养适用于克罗恩病合并腹腔脓肿的治疗，既可为需要延期手术的患者提供充分的术前准备，又可治愈不需要手术患者的腹腔脓肿。至于远期肠切除手术率和手术时间、腹腔脓肿复发率的随访研究还在进行中。
总结
上述研究证据提示，全肠内营养是治疗克罗恩病合并腹腔脓肿的一种有效而安全的选择。
对全肠内营养治疗的建议如下：
应在脓肿充分引流及感染控制的基础上及时施行全肠内营养。
考虑到患者需要足够的能量及营养摄入，以及长期治疗的依从性，应以鼻饲为宜。
治疗过程中定期评估，根据症状、炎症指标和营养指标，结合必要的影像学检查做出疗效判断。对疗效不佳者分析原因，及时调整治疗方案；对疗效满意者，在达到合适的炎症控制指标和合适的营养指标时，结合影像学评估，决定行确定性手术还是继续保守治疗。对需要确定性手术者，全肠内营养的应用时间以达到合适的炎症控制指标和营养指标时为宜，一般为2-3个月；对不需确定性手术者，本研究提示以3个月较适合。对继续保守治疗者，停止全肠内营养后应以免疫调节药物维持，使用何种药物则视患者既往用药情况、病情及个人意愿综合考虑。
文献来源：中华炎性肠病杂志，年7月第1卷第2期
作者：杨庆帆、高翔
作者单位：医院
转自：胃肠学术平台
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