文∣肛瘘挂线治疗年
作者：邵万金孙桂东
肛瘘是常见的外科难治性疾病,治疗的主要目的是引流脓液,根治瘘管,同时保护括约肌的完整性和肛门功能。大多数低位肛瘘可以通过切开或切除就可以达到根治的目的，同时肛门功能也能得到保护，因为低位瘘管仅累及括约肌的下1/3。但高位复杂性肛瘘的处理仍比较棘手,当瘘管经过肛管括约肌1/3以上,单纯的瘘管切开会引起肛门失禁,鉴于此,这样的病人需行保留括约肌手术,包括直肠推移瓣内口闭合、经肛推移皮瓣修补、高位瘘管切除(挖除)括约肌一期重建、肛瘘栓和LIFT手术，最传统最简便的方法就是挂线。
挂线(seton)一词,起源于希波克拉底挂线用的马鬃，拉丁词seta（Bristle）意思为动物的鬃毛,现在指穿过瘘管的任何材料,包括丝线、尼龙、聚酯、橡胶、硅橡胶和塑料、金属丝以及草药线(药捻)。挂线既可松驰挂线（不紧线）作标志和促进纤维化作用,达到短期和长期引流的治疗目的，也可以逐步紧线以达到缓慢切割括约肌的目的，而药线的作用主要是抗菌,抗炎和促进肛瘘的愈合.
历史沿革：
外科挂线的确切起源尚不清楚.公元前年印度外科医师Sushruta[1]第一个应用药线疗法,方法是将药线插入瘘管。到公元前—年希波克拉底[1]倡导应用马鬃裹以棉线作切割挂线法（Cuttingsetonmethod），11世纪Albucasis[1]在行瘘管切开术后再作挂线（切开挂线）。年John[1]提出治疗肛瘘的改良二期挂线瘘管切开术（Two-stageSetonFistulotomy）。年维也那医生Dittel[1]第一个报告应用印度橡胶挂线治疗肛瘘的优点,18个月后StMark’s医院WilliamAllingham[1]受Dittel工作的启发，在伦敦医学会发表了应用弹性材料挂线治疗肛瘘60例的经验，并在年正式发表。在20世纪第一个恢复使用挂线法治疗肛瘘的外科医师就是Pennington[1](年)。挂线治疗肛瘘有多种方法。下面将讨论和回顾过去年来世界范围内广泛应用的不同的挂线技术。
挂线技术
（SetonTechniques）：
现在外科应用的不同的挂线方法包括化学挂线，引流挂线，切割挂线和二期挂线瘘管切开术。
1、化学挂线（ChemicalSetons）
传统的印度医学应用化学挂线方法（脱管疗法）治疗肛瘘，该技术起源于古代，是应用印度草药浸渍的药线（由三种腐蚀性药物浸渍的亚麻布线干燥15分钟制成）。年Deshpande[1]报告应用化学性挂线治疗例肛瘘，治愈例，认为药线挂线治疗后的复发率要优于外科切除术，而且该方法还成功应用于高位肛瘘的治疗，并报告治愈率96%（Deshpade年）。应用药线疗法治疗高位肛瘘，创口愈合后为整齐的线形疤痕，而外科切除会形成畸形。
Shukla()[1]一项随机控制研究比较了印度药线疗法和传统的手术治疗低位和高位肛瘘例，认为两者的复发率和肛门失禁的发生率没有显著差异，但其机理尚不清楚，可能与药线的碱性有关，并认为这三种草药成份具有抗，抗菌和促进创口愈合作用。这种肛瘘的传统治疗方法较住院手术简便易行，价格低廉，而且不影响工作。
2、松弛挂线引流（LooseSetonDrainage）
2、1、短期挂线引流(Short-termSetonDrainage)：
在采用保留括约肌技术之前，年Parks和Stitz[2]报告短期挂线引流治疗高位肛瘘80例，随访12个月以上，复发率为9%。文献报告[3-7]复发率为3.7-30%。Thomson（）报告[2]应用短期尼龙挂线引流治疗高位经括约肌肛瘘34例，平均随访55个月，复发率为44%。Williams()报告[3]应用短期挂线引流治疗高位肛瘘14例，平均随访24个月，复发率14%。Kennedy和Zegarra[5]对Parks松弛挂线进行了改良，不切断外括约肌，保留了外括约肌的完整性，报告短期挂线引流治疗Crohn’s病除外的复杂性肛瘘32例，平均随访39个月，复发率为22%。尽管挂线引流治疗复杂性肛瘘是有效的，保护了括约肌的完整性，不会引起肛门失禁，但其成功率随着随访时间的延长而降低，仍有一部分病人还会再发脓肿，需要作进一步手术。因而在决定作挂线引流前应与病人沟通协商，遵循患者意见，或者把选择权交给病人。
2、2、长期挂线引流法(Long-termSetonDrainage)：
主要应用于继发于肛周Crohn’s病和AIDS病的慢性脓肿的挂线引流。Minnesota医院报告[1]应用挂线引流法治疗继发于Crohn’s病的肛瘘55例，其中22例高位复杂性肛瘘，19/22例经挂线引流后肛周病变一直保持在静止期。Williams[3]报告应用长期挂线引流治疗Crohn’s病的肛瘘23例，中位随访期24个月，复发率为39%。Thornton（5）[8]报告长期挂线引流治疗Crohn’s肛瘘28例，平均随访13个月，复发率为21%。而近年来，长期挂线引流治疗继发于AIDS的肛管直肠的周围脓肿也是有效的。
图1-2.改良Parks松弛挂线
3、切割挂线(CuttingSetons)
切割挂线法的机理是利用挂线的弹性张力缓慢切割括约肌，切割
后形成的纤维化确保括约肌断端不分离。有两种切割挂线方法：（1）一期挂线切割法。通过保持静止张力或逐步紧线而达到切割目的。（2）二期挂线切割法，包括行瘘管切开后再挂线切割，或先作挂线引流再紧线切割。
3、1、一期切割挂线法(One-stagecuttingsetons)：年Buie报告[1]应用丝线作切割挂线治疗高位肛瘘，但组织损伤大。年MayoClinic的Culp医生[1]应用弹性挂线材料治疗20例复杂性肛瘘取得较好的疗效，随访24个月以上，没有复发，在肛门自制功能方面，1例发生粘液泄漏，2例有间断性稀便失禁，但不影响工作和社会活动。Minnesota医院Williams报告[3]应用挂线切割法治疗13例高位肛瘘，平均随访24个月无复发，但其中7例有轻度肛门失禁，发生率54%。Misra和Kapur报告[1、2]应用多股不锈钢丝在门诊作切割挂线术治疗59例低位肛瘘和高位马蹄型肛瘘，平均随访22个月，复发率4%，无肛门失禁发生。Isbister报告[9]切割挂线法治疗经括约肌肛瘘47例，平均随访13个月，复发率2%，轻度肛门失禁36%。Garcia-Aguilar等[10]报告切割挂线治疗高位肛瘘12例，平均随访27个月，复发率8%（1/12），轻度肛门失禁发生率67%，重度肛门失禁发生率25%（3/12）。尽管一期切割挂线法治愈了肛瘘，但有36—67%的病人存在肛门失禁的问题，虽然属于轻度的肛门失禁，但不会随着时间而改善，而疤痕形成后引起的肛门畸形是造成肛门失禁的重要因素。
3、2、二期切割挂线法(Two-stageCuttingSetons)：
文献也称Hanley手术，是治疗马蹄型脓肿和肛瘘的经典手术。许多学者用丝线或其它材料挂线并分期紧线治疗复杂性肛瘘。年Hanley[11]应用橡胶带挂线治疗35例女性瘘管性脓肿，在急性脓肿期先作挂线引流，待炎症消退后再紧线切割，隔3—4周紧线一次，当慢性肛瘘病人瘘管切开创口愈合后方可紧线，括约肌完全切开需6—8周，应用该方法治疗的病人肛门功能好，损伤小（见图3）。Ustynoski报告[12]应用二期挂线切割法对口引流法治疗马蹄型瘘管性脓肿11例，平均随访48个月，复发率18.1%。Garcia-Aguilar等报告[10]应用二期挂线切割法治疗高位肛瘘47例，平均随访32.6个月,复发率8.5%(4/47)，肛门失禁发生率25.5%(12/47)。认为切割挂线法与二期瘘管切开术比较，在根治脓肿和防止肛门失禁方面无显著差异，医生个人的经验和偏爱最终决定应用何种挂线方法。作者治疗马蹄型肛瘘和马蹄型脓肿的经验是采用Hanley手术或改良Haney手术（不切断外括约肌，保留外括约肌的完整性，术后不紧线）。
图3.Hanley手术
4、二期（分期）瘘管切开术(Twostage/StagedFistulotomy)
与切割挂线或引流挂线不同，挂线可先作标志，并促进纤维化，4—8周后再作括约肌切开。文献报告应用二期（分期）瘘管切开术治疗高位肛瘘的复发率为0-8%[13、14]。Minnesota医院Williams[3]应用该技术治疗24例高位肛瘘，中位随访期24个月（4-60个月），复发率8%(2/24)，轻微肛门失禁发生率54%(13/24)。而Pearl报告[14]分期瘘管切开术治疗肛瘘例，平均随访23个月,总复发率3.3%，肛门失禁发生率5.4%。主张分期瘘管切开术的支持者认为该技术要优于挂线切割法，因为后者紧线会产生疼痛和括约肌切断的不可控制性。
结
论
挂线治疗肛瘘已有两千多年的历史，现已证明挂线治疗复杂性肛瘘和肛管直肠周围脓肿是成功有效的，尤其切割挂线法是治愈高位复杂性肛瘘最简便的方法，而且引流挂线治疗复杂性瘘、Crohn’s病肛瘘以及免疫缺乏病人具有重要作用，现代肛瘘外科认为挂线技术在肛瘘的治疗方法中仍具有不可替代的作用。
参考文献：略
声明：该文章已经作者邵万金教授授权，转载请注明
作者简介：
邵万金
医院肛肠科主任医师
美国结直肠外科医师学会院士(FASCRS)
国际大学结直肠外科医师学会（ISUCRS）会员
ASCRS新技术和研究发展委员会委员（-）
美国Cleveland医学中心和Minnesota大学结直肠外科和盆底病中心访问学者
中国医师协会肛肠医师分会盆底外科专业委员会副主任委员
中国医师协会肛肠医师分会委员
中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会委员
中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会肛肠脱垂性疾病专家组委员
中华中医药学会肛肠分会理事
中国便秘研究会常务理事
世界华人消化杂志编委（-）
《ClinicalandExperimentalGastroenterology》杂志审稿人
6年赴奥地利维也纳KHSt.Elisabeth医院结直肠病和盆底病中心和德国Tubingen医院微创中心学习。7年6月应邀赴意大利罗马参加第二届世界结直肠病和盆底病大会。9年获美国结直肠外科医师学会（ASCRS）奖学金赴美国FloridaCleveland医学中心和Minnesota大学结直肠外科和盆底病中心作访问学者，并应邀参加9年美国结直肠外科医师学会（ASCRS）年会作大会报告。
在国际知名杂志《BritishJournalofSurgery》和肛肠外科专业权威杂志《InternationalJournalofColorectalDiseases》发表SCI论文3篇，并被美国结直肠外科教科书版和版《TheASCRSTextbookofColonandrectalSurgery》收录。荣获8-9年度南京市第八届自然科学优秀论文奖。《实用肛肠外科手册》副主编，《中华结直肠肛门外科学》编委，《肛肠外科手术学》编委。获年中国中西医结合第一届结直肠肛门外科手术视频大赛最佳创新奖。
擅长复杂性肛瘘的各种保留括约肌手术（推移瓣修补和肌间瘘管结扎术（LIFT手术））、应用推移瓣修补术和经会阴修补术治疗直肠阴道瘘、经会阴直肠乙状结肠切除术（Altemeier手术）和Delorme手术治疗成人完全性直肠脱垂、前位括约肌修补术治疗外伤性和产伤性肛门失禁、STARR手术治疗直肠前突和直肠粘膜内脱垂/内套叠引起的排便梗阻型便秘(ODS)、菱形皮瓣转移（Limberg手术和改良Limberg手术）等各种皮瓣转移技术治疗骶尾部藏毛窦疾病、炎症性肠病（IBD）和Crohn’s肛瘘的中西医结合治疗、骶前肿瘤经骶尾旁入路和腹骶联合切除手术、低位直肠癌各种保肛门手术以及各种皮瓣肛门成形术、会阴成形术、提肛肌和括约肌成形术等盆底的修复和重建外科手术。
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邵万金孙桂东赞赏是一朵菊花，能让这季节美丽
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