引言
来自我院主办的《中华胃肠外科杂志》——我国惟一的胃肠外科专业学术期刊中的学术权威论点，每周三定时放送，尽请留意！
链接：《中华胃肠外科杂志》：创办于年5月，普通外科系列杂志中影响因子位居次席。于年3月被吸收入国家科技部“中国科技论文统计源期刊”（中国科技核心期刊）；年3月又被国际上最具权威的生物医学期刊数据库——美国国立图书馆Medline数据库收录；年，又被北大图书馆收录为临床医学核心期刊。
同时，本刊还是《中国学术期刊（光盘版）》和中国期刊网全文数据库收录期刊，是中国学术期刊综合评价数据库来源期刊；同时被收录为《中国核心期刊（遴选）数据库》，还是《中国生物医学核心期刊》。
经肛门内镜显微手术在直肠肿瘤治疗中的应用
本期专家：邱辉忠
相对直肠肿瘤的根治性切除术而言,直肠肿瘤局部切除因同时兼有手术创伤小?风险低?康复快?能保肛且术后无性功能和泌尿功能障碍等多项优点而受到患者和医生的欢迎?然而,由于直肠特殊的解剖位置,某些部位的直肠肿瘤采用局部切除术在技术上有一定的困难和风险?通常采用的直肠肿瘤局部切除术有:经骶部的直肠肿瘤切除术(Kraske手术),经肛门的直肠肿瘤切除术,经肛门括约肌的直肠肿瘤切除术(Mason手术)以及经腹部的直肠肿瘤切除术等?由于上述手术在实际应用过程中均有这样或那样的不足和缺憾,治疗效果也难如人意?因此,20世纪80年代,德国外科医生GerhardBuess和德国Wolf公司共同研制生产了一套经肛门内镜显微手术(transanalendoscopicmicrosurgery,TEM)系统,并于年正式投入临床使用?这是一种全新的手术系统,手术器械经直肠镜插至直肠手术部位,在监视器或双目镜下完成组织的切开?止血?解剖和缝合等各种常规手术操作,故TEM是一种集内镜?腹腔镜和微创手术三种先进技术于一身的新手术?与上述传统手术相比,TEM具有优良的术野显露(内镜成像系统可提供放大了3倍的高清晰的三维立体手术图像)和宽敞的操作空间(充气扩张后的肠腔可提供最大的操作空间),从而为肿瘤的精准切除并最终获得良好的肿瘤学疗效提供了可靠保障?其微创效果使其在人体美学?手术出血量?术后快速康复?术后止痛剂的使用和降低术后并发症等方面比传统手术具有明显的优势[1]?
TEM的手术设备系统
本系统包括手术用直肠镜?手术专用器械?图像采集显示系统以及充气冲洗系统4部分?手术用直肠镜外径40mm,备有mm和mm两种长度,以供不同病情时选用?前端制成有45°的斜面,以增加肠腔内操作空间?利用双球关节活动臂装置(Martin臂)将直肠镜固定在手术台适当的位置?直肠镜后端有一特制的橡胶面板将其封盖?面板上备有4个通道?上方一通道供立体双目镜使用,通过双目镜可以看到清晰放大3倍的三维手术视野影像,通过双目镜还可接上摄像镜头,连接图像监视器后,外科医生也可像腹腔镜手术时那样在电视画面下进行操作?在双目镜身上设有3个接口,一为注气孔,来自压力泵的CO2气体可以6L/min的速率注入直肠并维持在12mmHg(1mmHg=0.kPa)的压力,为手术提供必要的操作空间;二为光源连接口,主要为术野提供良好的照明;三为注水孔,主要为清洁术野和镜头所用?后面板上的另3个通道可根据需要插入多种专用的手术器械,如针形高频电刀?特殊的组织钳?5mm直径的超声刀?持针钳?特制的剪刀?吸引器?注射针和银夹夹闭钳等?
TEM的术前准备
40mm直径的直肠镜可能会使一些患者的肛门黏膜撕裂或术后出现短暂的肛门失禁,因此,肠镜置入前充分地扩肛和轻缓地插入实属重要?对一些年老体弱的患者,术前进行肛门直肠测压,以评估其原有的肛门功能也属必要?术前常规肛门指检并辅以硬质直肠镜或乙状结肠镜的检查以明确肿瘤距肛缘的距离以及其大小?形态?占据肠腔多少和位于直肠的哪个方位等并以胸膝位钟点形式书面记录肿瘤的位置,以备手术时核查?通常2d左右的肠道准备已足够?(但对肿瘤位于腹膜反折以上或估计术中有可能切破直肠进入盆腹腔的患者,其肠道准备应同直肠前切除术)?术前半小时从静脉投以足量敏感的抗生素,术后可不再用?常规术前放置导尿管?
TEM的手术方法
采用全身麻醉或椎管内麻醉均可,但对采取俯卧位的患者我们推荐采用全身麻醉,否则,可能因术中体位不适使患者很难合作?根据肿瘤在直肠内的方位选择不同的体位,原则上患者采取的体位应保证肿瘤位于术野的正下方,如此可极大方便手术的操作?如当肿瘤位于前壁时患者可采取俯卧位,肿瘤位于后壁时则采取膀胱截石位等[2]?麻醉后,先予轻缓持续的扩肛至两指宽,插入已润滑的直肠镜,在光源的配合下找到肿瘤并将直肠镜调节至适当的位置后将其固定?盖上直肠镜的后面板,插入双目立体视镜,接上图像监视器和各种管线,并开始向肠腔内注入CO2,将其气压维持在12~15mmHg?
一切就绪后可先用针形电刀点灼出拟切除的边界线?如为良性病变其切缘可距病灶外5mm,如为恶性病变则应在10mm以外?如病灶的性质不明确则按恶性病变对待?对于良性病变,一般切至黏膜下或浅肌层即可;对恶性肿瘤则需作肠壁的全层切除?术中解剖分离时,如见到横向走行的内环肌则表明是黏膜下层面,见到黄色的脂肪则表明是全层切除的界面?一旦切至正确层面就用组织钳将病灶轻轻向上提起,遵循从右到左?由浅入深?从远到近的步骤进行切除?术中尽可能使用5mm超声刀作为切割器械,可明显减少术中出血?缺损的直肠创口经冲洗止血后,用3-0可吸收滑线作全层连续缝合?线的两端分别用特制的银夹锚定?
对于大的肠壁创口,为避免因缝合错位而造成肠腔狭窄,开始缝合前应在中间先缝合1针使其变成对称整齐的2个创口,然后再分别予以缝合?遵循横向行进的缝合是避免肠腔狭窄有效办法,保证可靠紧密的缝合是防止术后创面裂开和出血的有效措施?
术后处理
TEM术后患者一般无需特殊处理?由于创伤引起的疼痛和不适都较轻微,故术后不必常规使用镇痛剂?麻醉恢复后鼓励患者早期下床活动?术后24h即可进流食,然后过渡到正常饮食?术后1~2d拔除尿管?部分肛门有少量淡血性渗出者,多为术中冲洗未吸尽的液体,均能自行停止,故一般无需处理?除非术中切破肠壁进入盆腹腔及顾虑术后并发盆腔脓肿?直肠阴道瘘或直肠内创面裂开者,一般经过3d左右的观察即可出院,但必须嘱其定期到门诊复查,尤其直肠癌患者?
TEM的适应证
凡适合局部切除和局部治疗?病灶距肛缘在5~18cm范围内?直径小于3cm的各种直肠肿瘤均适用于TEM?根据疾病的性质可将它们分成两类?
1.良性疾病:直肠腺瘤包括腺管状腺瘤和绒毛状腺瘤,早期的直肠类癌?直肠间质瘤和某些诊断不明的黏膜下结节以及某些非肿瘤性息肉如较大的炎性息肉等,均是TEM的最佳适应证?术前对病情的判断和评估甚为重要,尤其对某些直径大于或等于2cm的腺瘤,应特别警惕其潜在的癌变?有报道,此类病灶中大约有34%的癌变未被诊断出来[3]?故TEM时,对此等病灶按早期癌行全层切除应是明智之举?随着TEM在世界范围内逐渐普及和技术的日趋成熟,许多其他直肠良性疾病也纳入了TEM的适应证,如直肠阴道隔肿物?直肠后囊性肿物?直肠脱垂和直肠吻合口狭窄等?对于距肛缘小于5cm的病灶,由于直肠镜前端的斜面不能完全插入肛门和直肠内造成气体泄漏而无法维持肠腔内有效气压,以及镜身不易固定等原因,不宜采用本手术,此时经肛门切除可能对患者更适合?
2.恶性肿瘤:同传统手术相比,TEM由于具有清晰放大的术野和宽敞良好的操作空间以及精良灵巧的手术器械,为外科医生正确到位的手术操作?为肿瘤切除术中保证足够的安全切缘以努力提高R0切除率提供了极好的手术条件,故非常适合于早期直肠癌的局部切除?但考虑到术后远期疗效,多数作者认为,Tis期和T1期分化良好的低危直肠癌(low-riskcarcinomas)最适合作局部切除?而T1期分化不良的高危直肠癌(highriskcarcinomars)和T2期癌分别由于有较高的淋巴结转移率(22%~34%)和较高的术后局部复发率(25%~47%),被认为不宜行TEM下的局部切除[1,4]?
但近年来也有研究证实,对这些病例若先行新辅助治疗后再行TEM下的局部切除也能收到预期的疗效[5]?因此,术前通过联合多种检查手段对直肠癌的TNM分期作出正确客观的评估,仔细甄别和选择病例就显得尤为重要?通常有4种影像技术检查可供选择,即超声内镜(endoscopicultrasound,EUS)?CT?MRI和正电子断层扫描(positronemissiontomography,PET)?据报道EUS最适合作T分期的检测,其正确率可达94%,CT和MRI可作为检测淋巴结转移灶的首选方法,但检出率分别为62%~83%和22%~73%[6]?对有条件者,选择PET或PET-CT检查可能有望提高淋巴结转移灶的检出率?但对某些有严重手术禁忌证和坚决拒绝作人工肛门的进展期直肠癌患者,若条件许可时,TEM也不失为一种微创的姑息疗法?
TEM的手术疗效
1.直肠腺瘤:Guerrieri等[7]对例接受TEM治疗的直肠腺瘤患者进行随访后发现,其术后局部复发率为4.0%,远低于采用传统手术后的27.3%?研究还表明,标本切除的完整性和能对切缘作出正确评估是TEM最明显的优势;而采用传统方法切除后,其标本的不完整性和无法对切缘作出正确评价者达12%~60%[8]?换言之,标本切缘的不充分和肿瘤组织残留可能是后者局部复发率高的主要原因?这一事实反映出手术条件的优劣不但影响手术技术的发挥,还直接左右着疾病治疗的效果?
2.T1期直肠癌:Mellgren等[9]统计了22个TEM研究共计例T1期直肠癌的疗效,结果表明,TEM术后的局部复发率为6%,明显低于传统手术后的18%?Winde等[10]首次展开对T1期低危直肠癌患者采用TEM和传统根治术的前瞻性随机对照研究,结果表明,其局部复发率和5年存活率分别为4.2%与0,96%与96%,两者之间差异无统计学意义?Heintz等[11]的研究也证明,对T1期低危直肠癌患者,无论采用TEM或传统根治术,两者之间的5年存活率和局部复发率差异无统计学意义?以上的研究结果均表明,对T1期低危直肠癌患者,TEM治疗后所获得的肿瘤学疗效可以同传统根治术后的效果相媲美?同时,Heintz等[11]的研究还发现,对高危T1期直肠癌(组织分级为G3和G4)患者行TEM后,其局部复发率高达30%~33%,提示对此类患者行局部切除应十分谨慎?
3.T2期直肠癌:对于术前未经新辅助治疗过的T2期直肠癌患者,显然不适宜采用本手术作局部切除?但由于目前对直肠癌的术前分期尚不能做到正确无误,故仍有部分术前评估为T1期的直肠癌经术后病理诊断为T2期直肠癌?由于T2期直肠癌其淋巴结的转移率高达12%~28%,故单纯行TEM的局部切除后其局部复发率可达47%?虽有对患者在TEM后行化放疗等补救性治疗的文献报道,但目前尚缺乏循证医学证据的支持?而补救性根治术如直肠前切除术或经腹会阴联合直肠癌根治术可获得更可靠的疗效?
TEM术后并发症
大宗的文献统计资料表明,TEM术后总并发症发生率为4%,低于经肛门切除术后的14%,更低于经直肠后切除术后的30%?TEM术后一些轻微的并发症如尿潴留,经肛门的少量渗血和轻度发热等一般无需外科手段干预?比较严重的并发症有:因直肠内创口裂开或因缝合不严导致术后肛门较大量的出血?盆腹腔内直肠或乙状结肠穿孔?盆腹腔内脓肿和直肠阴道瘘等,其中比较严重的并发症当属直肠阴道瘘和盆腹腔内的肠穿孔以及肠腔内大出血?这些并发症的发生除了同操作者的经验有关外(随着TEM技术的逐渐成熟,同一术者之后少有相同并发症的发生),还常与肿瘤的部位相关?如中上段直肠或乙状结肠肿瘤切除时易发生肠穿孔;当女性患者的肿瘤位于直肠前壁的直肠阴道相交段时,易损伤阴道壁出现直肠阴道瘘等;提示在对这些部位病变行TEM时应格外谨慎,尽量采用5mm超声刀作切除器械,可能对术后创面的出血有较好的预防作用?
以往TEM术中若出现肠穿孔,均采取中转开腹进行处理,但近年来有文献报道表明,术中若发现切破肠壁进入盆腹腔,如肠腔内清洁并无肠内容流入盆腹腔,此时只要尽快将创口严密缝合即可,无需常规开腹修补漏口及冲洗引流等[12]?医院基本外科近年来共施行TEM手术75例,其中3例术中发生切破肠壁事件,由于术前肠道准备完善,肠腔内清洁,经行单纯漏口修补术后该3例患者均顺利康复出院,术后随诊并未发生腹腔或盆腔脓肿等感染[13]?但对于那些术中盆腹腔受到明显污染者,中转开腹冲洗盆腔和放置引流等可能是更安全的措施?
TEM术后的肛门功能一直是大家比较 参考文献
[1] MaslekarS,BeralDL,WhiteTJ,etal.Transanalendoscopicmicrosurgery:wherearewenow?DigSurg,6,23(1-2):12-22.
[2] deGraafEJ,DoorneboschPG,TetterooGW,etal.Transanalendoscopicmicrosurgeryisfeasibleforadenomasthroughouttheentirerectum:aprosoectivestudy.DisColonRectum,9,52(6):-.
[3] DoorneboschPG,TollenaarRA,DeGraafEJ,etal.IstheincreasingroleoftransanalendoscopicmicrosurgeryincurationforT1rectalcancerjustified?Asystematicreview.ActaOncol,9,48(3):-.
[4] CataldoPA.Transanalendoscopicmicrosurgery.SurgClinNorthAm,6,86(4):-.
[5] LezocheG,BaldarelliM,GuerrieriM,etal.Aprospectiverandomizedstudywitha5-yearminimumfollow-upevaluationoftransanalendoscopicmicrosurgeryversuslaparoscopictotalmesorectalexcisionafterneoadjuvanttherapy.SurgEndosc,,22(2):-.
[6] ZorcoloL,FantolaG,CadrasF,etal.Prospectivestagingofpatientswithrectaltumorssuitablefortransanalendoscopicmicrosurgery(TEM):白灵片价格卡介苗接种时间
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