化脓性汗腺炎的手术治疗
胡宇倩邵万金编译
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介绍
化脓性汗腺炎（HS）是一种累及毛囊皮脂腺的慢性皮肤炎症，以炎症性结节、脓疱、窦道（隧道）和疤痕为主要特征，主要发生在皮肤易擦烂的区域，躯体疼痛、恶臭、慢性分泌物和皮肤毁损是这种疾病的常见特征。
总的观点
对于顽固性HS的治疗，需要手术切除活动性病灶，并根除瘢痕组织后遗症[1]，手术不应该孤立使用;应与饮食控制和药物治疗相结合，为防止形成新的病灶和控制疾病进展提供最佳机会，由于手术具有侵袭性，会导致额外疤痕的产生，所以在进行治疗之前，应该与患者讨论手术的风险、获益和替代方法。
对单个炎性结节、脓肿或窦道可以进行手术，严重的病例需要切除整个受累病灶[2]。治疗方法应个体化，并且严重的晚期HS治疗要更激进，特别是药物治疗失败的病例。
下文详细列出和讨论用于治疗HS的外科技术
●钻孔清创术
●去顶术
●广泛切除
●切开引流
手术通过切除上皮化的窦道和坏死碎屑（作为皮下异物），有助于控制炎症，清除和引流炎性物质，掌握这些操作可防止侵袭性进展和导致疤痕的窦道形成。
术前药物治疗
术前治疗
对于结节或窦道边缘难以界定的病例，可在进行手术之前给予药物治疗以控制炎症，术前选择抗炎药物取决于疾病的严重程度。
对于轻中度疾病（即HurleyI期或II期），使用全身性抗生素，结合或不结合短程泼尼松。对于严重病变（即HurleyIII期），应用全身性糖皮质激素（每天40-60mg，2-3天，随后7-10天减量），或环孢菌素（口服，每天4-5mg/kg）可以控制炎症，生物制剂，包括肿瘤坏死因子-α（TNFalpha）抑制剂，也可用于严重病例术前控制炎症。
抗生素
围术期抗生素的选择和持续时间尚无很好的研究，对于小病灶，许多临床医生会继续口服抑制性抗生素，对于较大的病变，术后几天可以通过细菌培养来指导应用静脉抗生素。
局部手术
局部外科手术（例如钻孔清创术，去顶术）结合药物疗法治疗急性炎性结节和窦道。根据观察性研究和临床经验，我们建议最初对轻中度HS（即HurleyI期或II期）进行去顶术（局部或扩大的），而不是进行广泛切除，对于小结节，我们应用钻孔清创术（微型去顶术）。
钻孔清创术
钻孔清创术是我们对急性炎性结节的治疗选择，主要用于治疗轻中度HS（即HurleyI期或II期）（见表1）
表1、根据Hurley分期将HS的严重程度分级
Ⅰ期
脓肿形成(单发或多发)，但无窦道及瘢痕形成
Ⅱ期
复发性脓肿伴窦道和瘢痕形成，单发或多发，广泛并分开的病变
Ⅲ期
弥散性或接近弥散性的病变，或有多个相互连接的窦道和脓肿，遍布整个受累区域
钻孔清创相对简单，可以在门诊进行。钻孔清创术（迷你去顶术）围绕着一个单一的毛囊皮脂腺病灶（FPSU）来清除新发炎症结节，初次钻孔清创术的目的是切除破碎的FPSU及其相关的皮脂腺，更重要的是切除包含干细胞的FPSU肿大的毛囊，现在认为干细胞是引起肿块增生和皮下窦道形成的原因，以这种方法完整切除整个毛囊皮脂腺病灶，消除了病灶复发的可能性，并防止侵袭性胶状肿块增生和窦道的形成[3]。
钻孔清创术使用5-7mm的环状打孔器（与穿刺活检针相同），切除炎症结节内的急性炎性FPSU及少量周围组织，随后进行积极的清创，用手指按压，然后用刮匙搔刮或用棉签纱布头进行刷除（图1）。三氯化铁可用于止血，术后应用简单的凡士林敷料，创面可以二期缝合[4]，疼痛缓解和治愈很快。
图1、化脓性汗腺炎窦道去顶纱布搔刮
去顶术（局部或广泛的）
手术去顶（也称去顶术）适用于治疗中重度HS（即HurleyII期或III期）炎性结节、脓肿和窦道。该手术可以治疗单个结节或窦道（局部去顶）（图2和图3）或受累区域的所有病灶（广泛去顶术）（图4和图5）。由有经验的外科医生进行去顶，并对窦道和炎性组织进行清创，在局麻或区域麻醉下，通过皮肤切开或窦道开口进入窦道或炎性腔隙，并用剪刀扩大切口，再用剪刀尖或韧性金属探针进行探查，并连续进行去顶，直到没有没有窦道和炎性组织残留（视频1）[5]。
图2、化脓性汗腺炎去顶术
图3、化脓性汗腺炎窦道
图4、化脓性汗腺炎结节和窦道去顶
图5、广泛化脓性汗腺炎多发窦道
每条窦道的整个顶部都应完全切除，并探查创底和创缘，检查隐藏的进入其他窦道的入口。使用纱布擦刷或锐性刮匙搔刮（如骨科刮匙）完全清除再生FPSU新病灶的活动性炎性肿块，任何残留的上皮化窦道创底可以开放，有助于二期愈合，也可以切除[5,6]。氯化铁溶液可以止血，用棉签蘸取止血的三氯化铁溶液于创面擦干，重复这一过程直至完全止血，应用电凝止血或切割也是有效的。
也可以应用二氧化碳激光作结节、脓肿和窦道去顶术，待二期愈合[7-9]，一项研究使用该方法，愈合需要4-8周，瘢痕平坦呈线性[7]，只有一例复发发生在手术区疤痕的边缘。61例患者个HS病变区的回顾性研究发现，二氧化碳激光切除治愈HS病变是有效的，在1?19年的随访期间仅两个治疗部位的病灶检测到复发[8]。
切开引流的作用
单个结节常规切开和引流（I＆D）不是治疗HS的有效或合适的方法，切开引流仅提供短期缓解，由于切开引流不能清除活动性增生组织，所以用这种方法治疗的病灶容易复发[1,2,10]，因此，我们会将任何需要作切开引流的病灶改行钻孔清创术（适用于急性炎性小结节）或去顶手术（适合大范围受累的病变）。
在一项31例患者的早期研究中，的，其中6例作切开引流，平均随访72个月复发率为％[10]。一项单中心的回顾性研究，在-年间行手术治疗的例HS患者中，作切开引流治疗的患者复发风险要高于手术切除的患者（风险比[HR]3.5,95％CI1.2-10.7）[1]。然而皮下脓肿的患者需要作切开引流，可以立即缓解难以忍受的疼痛。必要时病变可以作深部切开，通常作广泛的局部麻醉是足够的，需要将伤口填棉包扎几天，促使伤口从基底部生长，防止假愈合。需要重复作切开引流可以作为行为、饮食调整和药物治疗控制病情一个指征。
广泛切除和重建
当保守的药物和手术治疗失败时，需要进行广泛切除治疗慢性或广泛性HS（HurleyIII期）[11]。手术需要作整个病变区域的广泛切除，手术切缘应超出病变范围，术后再结合持续积极的药物治疗，有可能达到最佳结果[2,12]。
广泛的切除通常可以显著改变疾病进程，虽然不是根治性手术，但许多患者在广泛切除后长期无症状[13]，严重病变患者对治疗结果常常很满意，而这些患者应用药物治疗或低侵袭性手术不能控制。许多患者更倾向于确定性的广泛切除，特别是这些患者发生了药物治疗的并发症。应权衡进行大范围切除（较多的手术并发症和较长的愈合时间）与小范围切除（临近切除部位病变复发风险较高）的利弊。
必须指出的是，广泛切除不是用于治疗广泛软组织感染或恶性肿瘤的摧毁性“整块切除至筋膜层”的技术。应切除病变组织直到肉眼正常的皮下脂肪软组织。当遇到瘘管时（与潜在的空腔脏器相通），应切除表皮及其皮肤附件、窦道和有关的炎性瘢痕组织，但这种情况是罕见的。
广泛切除术后皮肤闭合的最佳方法是有争议的，并且很大程度上取决于切除范围的大小，有些人更喜欢二期愈合，即使行大范围切除，尽管有效，但患者换药时间长、痛苦大。局部切除一期闭合（例如Pollock手术）对于小范围病变是非常有效的，但如果病灶没有完全切除，切除的边缘会出现活动性病变[14]。在一项回顾性研究中，患者行有限的区域性切除（切除病变区域的脓肿和含有瘘管的皮肤[n=14]），或者行根治性广泛切除（切除病变区域所有含毛发的皮肤，切缘至少1厘米[n=11]），平均随访72个月，复发率分别为43％和27％[10]。如行局部切除一期闭合，伤口裂开的风险随着切除范围的增大而增加。手术创伤和缝合张力会诱发闭合切口的新病灶。我们大多数更倾向于采用皮下可吸收线的缝合，以避免诱发局部病变和拆线时的疼痛。
对于广泛性切除引起的皮肤缺损，需要应用推移皮瓣或中厚皮片移植来加速伤口愈合[15-17]。选择皮片移植还是皮瓣转移取决于病变的大小、邻近皮肤的特点、患者年龄、性别和体重指数（BMI）。现在引入一种新的概念，即“再生”皮肤移植[18-20]，已应用于大范围病变的汗腺炎，对于这些病例，外科医生从炎性病变区域切除的皮肤和皮下组织获得可再生皮肤，用于创面的皮肤移植（图6）。
图6、再生皮肤移植
一期闭合对于小范围切除和已经减重的大范围切除患者是有效的，对有一定张力的创口，先应用负压伤口愈合装置进行闭合，放置2-3天，然后病人返回手术室取出海绵并检查创口，如果创口清洁，剩余创口也可以闭合[21]。对于较大范围病变，常用皮瓣转移和皮肤移植闭合创口，皮瓣具有提供较厚皮肤覆盖的优点；然而，皮瓣通常太厚需要减积。当应用皮肤移植时，通常作成网状皮片覆盖创面和引流。皮肤移植与皮瓣转移相比很有效，但愈合时间更长。对于大面积创面，皮瓣转移不常用，而皮肤移植仍然是一个不错的选择。
腹股沟/会阴
病变通常发生在腹股沟（图7），也可发生在会阴、大阴唇和阴囊，发生在这一区域的窦道病变范围广泛，需要细致的分离才能完整切除病变。在阴囊区域，病变可以沿精索蔓延，需要判断确定切除的范围和创口闭合的方法。
图7、腹股沟、大阴唇和会阴部病变
臀部
臀部病变通常很广泛，既包括皮肤，一些病例又有广泛的皮下窦道。，皮下窦道和病变组织的根治性切除是根治疾病所必需的。
肛周
肛周病变具有挑战性，因为病变靠近肛门，通常需要作局部皮瓣转移和皮肤移植覆盖创面，我们一般会推迟肛周病变的手术治疗，直到身体其他部位的病变得到治疗，一些患者的肛周病变会随着其他部位全身炎症的消退而改善。
术后护理和随访
敷料
术后敷料的使用原则前面章节已讨论。一般来说，对于无顶伤口，术后就用简单的凡士林纱条换药，敷在伤口上就够了，凡士林必须覆盖纱布的表面，以避免干纱布粘附在伤口上。每日（或多次）换药，包括用清洁的自来水轻轻冲洗创口，不要用肥皂或清洁剂，再用凡士林纱布换药。尽快从创口护理方案中去掉纱布，以避免擦掉新生上皮，创口的上皮边缘不能擦拭和触碰，应衣着宽松以避免上皮再生区的摩擦。最初几天之后，在创口边缘涂上一层凡士林就足够了，创口愈合从边缘向中心、从基底向上生长，皮肤移植可加速大创口的愈合[22,23]
负压创口疗法
负压创口治疗是我们治疗大面积开放伤口和促进皮肤移植或皮瓣转移粘附的首选方法，已成功应用于严重HS创面的处理[24]。
并发症
手术并发症可能包括出血，感染延迟愈合、以及外周新生病变。切除创口易受污染，如果发生创口并发症，可以联合应用抗生素和负压创口疗法进行治疗。
复发
一项系统评价显示，局部切除平均复发率为22％，去顶术为27％，广泛切除术为13％（一期闭合为15％，皮瓣转移闭合为8％，皮肤移植闭合为6％）[4]。尽管许多作者使用术语“复发”，但根据我们的经验，行广泛切除后不会“复发”，但会在以前的手术周围和其它部位再发。如果病变进展临近广泛切除的部位，我们通常会让患者先使用药物治疗，至少间隔三个月后再进行手术，如果药物治疗无效，大多数病例可以作小范围切除直接闭合治疗任何新的病变。
总结和推荐
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